Тупая травма живота с повреждением внутренних органов

Тупая травма живота с повреждением внутренних органов

Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости.

Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Эти заболевания характеризуются схожими симптомами, отличающимися лишь некоторыми деталями, которые часто объединяют в понятие «острый живот».

Причины острого живота.

· Воспалительные заболевания органов брюшной полости.

· Острые гинекологические заболевания.

· Заболевания внебрюшных органов (так называемый «псевдоабдоминальный синдром»): острый инфаркт миокарда, острый пиелонефрит, перелом позвоночника, перелом костей таза и др.

Травмы живота.

Закрытая (тупая) травма живота.

Травма возникает при ударах в живот, при ДТП, падении с высоты и др. Травма часто сопровождается разрывом мышц брюшного пресса, межмышечным кровоизлиянием в предбрюшинную клетчатку. Разрыв мышц происходит в результате прямого удара в момент их напряжения, при сильном внезапном сокращении мышц, при подъёме тяжести, при ДТП.

Травма живота без повреждения внутренних органов – ушиб передней брюшной стенки.

Клинические симптомы.

Травма передней брюшной стенки сопровождается острой, резкой болью. Боль вначале локализуется в области пупка, затем распространяется по всему животу. Иногда боль иррадиирует в спину. Через 3 – 4 часа после травмы боль стихает, беспокоит лишь при движениях, перемене положения тела. Образуется гематома, которая при пальпации определяется в виде болезненной припухлости. Отмечается рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, при пальпации определяется напряжение брюшной стенки. Пострадавший старается лежать на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Иногда на передней брюшной стенке можно обнаружить ссадины.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе (НП на ДГЭ).

· Вызвать бригаду скорой помощи.

· На живот положить пузырь со льдом (местная гипотермия).

· До приезда бригады 03 наблюдать за состоянием пострадавшего.

· Категорически запрещается давать пациенту анальгетики, спазмолитики!

· Запрещается давать пациенту пить, есть.

Лечение.

· Строгий постельный режим.

· Обширную гематому брюшной стенки следует пунктировать и аспирировать. Гематома небольших размеров обычно самостоятельно рассасывается. При нарастании гематомы показано хирургическое вмешательство.

Травма живота с повреждением внутренних органов.

Повреждение полого органа. При пальпации брюшной стенки определяется защитное напряжение мышц, а также симптомы раздражения брюшины. Основным симптомом раздражения брюшины является симптом Щёткина – Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот пациент почти не испытывает боли, тогда как при быстром отдёргивании руки от живота возникает острая боль. При перкуссии можно определить исчезновение печёночной тупости и притупление в отлогих местах живота. Повреждение паренхиматозного органа. Травма сопровождается массивной кровопотерей. Пострадавший чаще сидит или находится в положении на боку с поджатыми к животу ногами. Возникает выраженная бледность кожи и слизистых оболочек. Падает АД, отмечается прогрессирующее учащение пульса. При пальпации живота отмечается резкая боль, которая не сопровождается мышечным напряжением – симптом Куленкампфа. Может определяться симптом Щёткина – Блюмберга, а также – симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»): при попытке уложить пациента на спину, он тотчас же садится. Симптом Розанова – признак внутрибрюшного кровотечения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также:

  1. I. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЧЕТОВ В ИНФОРМАЦИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ.
  2. I. Основные признаки грыж живота
  3. II. Травматическая регенерация.
  4. III. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения и клинико-диагностической картины заболеваний органов пищеварения в пожилом и старческом возрасте.
  5. VI. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания в пожилом и старческом возрасте.
  6. Административно-правовой статус центральных органов исполнительной власти
  7. Аккредитация и регистрация органов по сертификации систем качества
  8. Акты органов местного самоуправления и локальные акты.
  9. Анализ травматизма
  10. Аналіз причин виробничого травматизму
  11. Анатомия и физиология мужских половых органов.
  12. Анатомия речевого аппарата и физиология органов речи

А. Закрытая тупая травма живота с повреждением брюшной стенки.

II.Основная часть.

I. Абдоминальная травма – это травма живота.

1. Классификация травм живота.

I. Закрытая тупая травма живота.

1. Повреждения брюшной стенки.

2. Повреждение органов брюшной полости.

П. Открытые повреждения (ранения) живота:

а) без повреждения внутренних органов

б) с повреждение внутренних органов.

2. Закрытая тупая травма живота – абдоминальная травма без нарушения целостности кожных покровов.

Причины:

— удар тупым предметом: палкой, ногой, копытом лошади и т.д.;

— падение на воду с большой высоты;

— при сдавлении между вагонами, машинами, при обвалах,

— минно-взрывные ранения (действие ударной волны).

Симптомы:

Местные:

1. Гематомы подкожные и межмышечные в результате ушиба тканей, разрыва мышц и повреждения крупных сосудов брюшной стенки (надчревных артерий).

2. Кровоподтеки иссадины на коже.

3. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки.

4. Ложные травматические грыжи в результате разрыва париетальной брюшины под неповрежденной кожей с выпадением в эту щель внутренних органов.

Отсутствуют симптомы раздражения брюшины и внутреннего кровотечения.

Общие симптомы – при тяжелых повреждени­ях на первый план выступают явления травматического шока: бледность, поверхностное ды­хание, частый малый пульс, слабость.

Алгоритм первой доврачебной помощи:

1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).

2. Холод на живот к месту максимальной болезненности.

3. Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра

Читайте также:  Анализ мочи почки проверить

фентанила ) или ненаркотическими 50%р-ром метамизола натрия 2 мл (анальгин 50% 2 мл в/м) анальгетиками.

Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!

4. Не кормить, не поить.

5. При травматическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.

6. Антибиотик широкого спектра действия.

Тактика:

1. Транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Информация в ОВД при насильственной травме.

Лечение в стационаре:

-В первый 1-2 дня холод, затем тепло (грелка).

-Большие гематомы в первые сутки пунктируют толстой иглой и отса­сывают кровь. Если образовались сгустки, то гематому вскрывают.

— Разрыв мышц требует оперативного лечения, так как могут образоваться грыжи.

Это тяжелые травмы. Могут повреждаться и полые и паренхиматозные органы (ушибы, разможжения, разрывы, отрывы). Чаще возникает повреждение паренхиматозных органов.

Из полых чаще повре­ждаются тонкий кишечник, реже — толстый, желудок.

Из полых органов содержимое (желчь, моча, кишечное и желудочное содержимое, кровь) попадает в брюшную по­лость и развивается перитонит.

Из паренхиматозных органов чаще повреждаются печень и селезенка и сопровождаются внутренним кровотечением.

Могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, поч­ки.

Симптомы:

В первые часы появляютя признаки травматического шока.

Далее появляется боль в животе, локализация зависит от поврежденного органа.

Брюшная стенка не участвует в акте дыхания, болезненны при пальпации в области повреждения.

Симптомы раздражения брюшины:

Напряжение мышц брюшной стенки (мышечный дефанс).

Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль. Симптом Щёткина—Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.

Далее симптомы развиваютя в двух направлениях взависимости от поврежденного органа или перитонит (при повреждении полых органов) или внутреннее кровотечение (при повреждении паренхиматозных органов).

При повреждении полых органов — перкуторно исчезновение печеночной тупости (вышедший из желудка или кишечника газ скапливается под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезьновение печёночной тупости — симптом Кларка-Спижарского), тимпанический звук за счет пареза кишечника и метеоризма.

Аускультативно определяется ослабление шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия (симптом «гробовой тишины»).

При повреждении паренхиматозных органов перкуторно притупление в отлогих участках живота за счет скопления крови и симптомы геморрагияческого шока.

1. Имея в виду возможность повреждения почек, при всех травмах живо­та, обязателен осмотр мочи на предмет обнаружения в ней крови.

2. Пальцевое исследование прямой кишки: кровь в кале при разрыве прямой кишки, повреждении тостого кишечника.

3. В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондирование. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.

Признаки повреждения внутренних органов появляются не сразу, а по­тому всякий пострадавший с ушибом живота нуждается в покое и тщатель­ном наблюдении!

Пример формулировки диагноза: «Закрытая тупая травма живота с повреждением (подозрением на повреждение) внутренних органов, травматический шок с указанием степени».

Алгоритм первой доврачебной помощи:

1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).

2. Холод на живот к месту максимальной болезненности.

3. Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) или ненаркотическими 50% р-ром метамизола натрия 2 мл (анальгин 50% 2 мл в/м) анальгетиками.

Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!

4. Не кормить, не поить.

5. При травматическом и геморрагическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.

В слу­чае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин.

При шоке вво­дят струйно в/в до 800-1000 мл растворов до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: допамин 200 мг в 400 мл раствора глюкозы 5% в/в быст­рыми каплями и глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

6. При внутреннем кровотечении коагулянты общего действия: дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м и аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно.

7. Антибиотик широкого спектра действия.

Тактика:

1. Экстренная транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Предварительное оповещение персонала стационара при тяжелом состоянии пациента.

3. Информация в ОВД при насильственной травме.

Диагностика в стационаре:

1. Лабораторные анализы: ОАК, ОАМ, группу крови и резус-фактор.

— обзорная рентгенография органов брюшной полости,

— УЗИ брюшной полости,

3. Пальцевое исследование прямой кишки.

Лечение в стационаре:

предоперационная подготовка: инфузионнаяпротивошоковая терапия, антибиотик широкого спектра;

экстренная операция – лапаротомия (вскрытие брюшной полости) — производят тщательную ревизию органов брюшной полости, устраняют кровотечения, ушивают все имеющиеся разрывы и по­вреждения, иногда с удалением нежизнеспособных участков органов или це­лых органов.

Читайте также:  Чем помазать синяк ребенку на лице

Дата добавления: 2014-01-07 ; Просмотров: 2542 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Закрытая (тупая) травма живота — повреждение, не сопровождающееся нарушением целостности брюшной стенки. Эти травмы также имеют название "непроникающие". Однако отсутствие визуальных патологий не является свидетельством сохранности внутренних органов. Закрытые травмы живота сопровождаются повреждением поджелудочной железы, селезенки, печени, кишечного тракта, мочевого пузыря и почек, что сказывается на здоровье пациента и может привести к летальному исходу.

Этиология

Удар в живот считается основной причиной, вызывающей повреждения внутренних органов. Большинство больных, пострадавших подобным образом, были расслаблены в момент получения травмы. Мышцы находятся в состоянии покоя, что провоцирует проникновение силы удара вглубь тканей. Этот механизм повреждения характерен для следующих случаев:

  • криминальные инциденты (удар в живот кулаками или ногами);
  • падение с высоты;
  • автомобильные аварии;
  • спортивный травматизм;
  • неукротимый кашлевой рефлекс, сопровождаемый резким сокращением брюшных мышц;
  • промышленные катастрофы;
  • природные или военные катаклизмы.

В момент воздействия губительного фактора, вызывающего ушибы брюшной стенки, наличие ожирения и, наоборот, истощение или слабость мышечного аппарата повышают риск повреждений внутренних органов.

Частыми клиническими случаями являются сочетанные травмы, соединяющие тупые повреждения живота с переломами костей конечностей, таза, ребер, позвоночника, черепно-мозговой травмой. Такой механизм вызывает развитие большой кровопотери, утяжеляет состояние пациента и ускоряет появление травматического шока.

При любой незначительной травматизации следует обратиться в ближайший травмпункт. Круглосуточно работая, сотрудники окажут первую помощь, решив вопрос о дальнейшей госпитализации и наличии внутренних повреждений. Обратите внимание! В случае тяжелого состояния пострадавшего или при любом подозрении на разрыв внутреннего органа самостоятельное передвижение больного противопоказано. Обязательно следует вызвать скорую помощь.

Классификация

Тупые травмы живота имеют разделение по следующим принципам:

  1. Без наличия повреждений органов брюшной полости (ушибы, разрывы мышечных групп и фасций).
  2. С наличием повреждения внутренних органов, располагающихся в брюшинном пространстве (разрывы печени, селезенки, участков кишечного тракта, мочевого пузыря).
  3. С повреждением забрюшинно расположенных органов (разрыв поджелудочной железы, почки).
  4. Патология с внутрибрюшным кровотечением.
  5. Повреждения, сопровождающиеся угрозой появления перитонита (травматизация полых органов).
  6. Сочетанное повреждение паренхиматозных и полых органов.

Болевой синдром

Закрытые травмы живота характеризуется первой и основной жалобой со стороны пострадавшего — появлением болезненных ощущений в животе. Важно помнить, что эректильная фаза шока может сопровождаться угнетением болевого синдрома, что усложняет диагностику патологии. В случае сочетанных повреждений боль от перелома ребер или костей конечностей, таза может оттеснить симптоматику, которую вызвала тупая травма живота, на второй план.

Торпидная стадия шокового состояния угнетает яркость болезненных состояний вследствие того, что пациент дезориентирован или находится в бессознательном состоянии.

Характер болевого синдрома, его интенсивность и иррадиация ощущений зависят от локализации повреждения и органа, вовлеченного в процесс. Например, травма печени сопровождается тупой ноющей болью, отдающей в область правого предплечья. Разрыв селезенки проявляется иррадиацией боли в левое предплечье. Для повреждения поджелудочной железы характерна опоясывающая боль, отзывающаяся в области обеих ключиц, поясницы, левого плеча.

Разрыв селезенки, последствия которого тяжелы для больного из-за чрезмерной кровопотери, сопровождает треть всех закрытых травм живота. Частыми случаями становятся повреждения селезенки и левой почки. Нередко врачу приходится повторно оперировать больного, если он не увидел клинической картины одного из нескольких травмированных органов.

Травматизация верхней части кишечного тракта, сопровождающаяся разрывом стенок, проявляется резкой кинжальной болью, появляющейся вследствие проникновения кишечного содержимого в брюшную полость. От яркости болевого синдрома пациенты могут потерять сознание. Повреждения толстой кишки менее агрессивны в проявлениях, поскольку содержимое не имеет сильной кислой среды.

Другие клинические признаки

Тупая травма живота проявляется рефлекторной рвотой. В случаях разрыва стенок тонкого кишечника или желудка рвотные массы будут содержать кровяные сгустки или иметь цвет кофейной гущи. Подобные выделения с фекалиями обозначают травматизацию ободочной кишки. Травмы прямой кишки сопровождаются появлением алой крови или ее сгустков.

Внутрибрюшное кровотечение сопровождается следующей симптоматикой:

  • слабость и сонливость;
  • головокружение;
  • появление "мушек" перед глазами;
  • кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок;
  • сниженное артериальное давление;
  • слабый и частый пульс;
  • частое поверхностное дыхание;
  • появление холодного пота.

Повреждения полых органов вызывают развитие перитонита. На подобную патологию организм пострадавшего отвечает подъемом температуры тела (при сильной кровопотере — гипотермией), неукротимой рвотой, остановкой перистальтики кишечного тракта. Характер болевых ощущений постоянно меняется, чередуются сильная болезненность с ее временным исчезновением.

Травматизация мочевыделительной системы сопровождается отсутствием или нарушением выделения мочи, макрогематурией, болезненными ощущениями в области поясницы. Позже развивается отек в области промежности.

Повреждения без травматизации внутренних органов

Ушиб передней брюшной стенки проявляется местными визуальными изменениями:

  • отечность;
  • гиперемия;
  • болезненность;
  • наличие кровоподтеков и ссадин;
  • гематомы.

Болевые ощущения, сопровождающие ушиб, усиливаются при любом изменении положения тела, чихании, кашле, акте дефекации.

Тупая травма живота может сопровождаться разрывами фасций. Пациент жалуется на резко выраженную боль, ощущение вздутия живота. Появляется динамический парез кишечного тракта, а соответственно, и динамический характер непроходимости. Разрыв мышечных групп сопровождается местными проявлениями в виде мелкоточечных кровоизлияний или крупных гематом, которые могут локализоваться не только в месте травматизации, но и далеко за его пределами.

Читайте также:  Как пить регулон инструкция

Окончательный диагноз "повреждение передней брюшной стенки" ставится в случае подтверждения отсутствия внутренних патологий.

Диагностические мероприятия

Дифференциальная диагностика состояния пациента начинается со сбора анамнеза и травмогенеза. Далее определение состояния пострадавшего включает следующие методы обследования:

  1. Общий анализ периферической крови показывает все признаки острой кровопотери: снижение эритроцитов и гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз при наличии развития воспалительного процесса.
  2. Общий анализ мочи определяет макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы — наличие амилазы в моче.
  3. Из инструментальных методов обследования применяется катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок.
  4. Ультразвуковое обследование.
  5. Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества.
  6. Рентгенография.
  7. Другие обследования при необходимости (цистография, реовазография, ЭРХПГ).

Дифференциация патологии

Исследование брюшной полости и расположенных там органов должно быть многосторонним, поскольку сочетанные травмы могут угнетать симптоматику одного повреждения, выводя на первый план клинику травмы другого.

Дифференциальная диагностика абдоминальной травмы

Орган Клинические признаки Дифференциальные тесты
Передняя брюшная стенка Болезненность и напряжение мышц при пальпации, при определении объемного образования следует проверить наличие гематомы. Отличить гематому от новообразования можно с помощью теста: больной ложится на спину и напрягает мышцы. Гематома будет ощущаться и в напряженном, и в расслабленном состоянии.
Печень Боль в проекции органа, часто одновременно с переломами нижних ребер с этой же стороны. Увеличение объема живота, гиповолемия.

КТ: разрыв органа с наличием кровотечения.

ОАК определяет анемию, низкий гематокрит.

УЗИ — внутрибрюшная гематома.

Ретроградная холангиография указывает на повреждения желчных путей.

ДПЛ — кровь в наличии.

Селезенка

Болезненность в проекции, сочетается с переломами ребер. Боль иррадиирует в левое плечо.

КТ: разрыв селезенки, активное кровотечение.

ОАК — снижение гематокрита и гемоглобина.

ДПЛ обнаруживает кровь.

На УЗИ картина внутрибрюшной или внутрикапсульной гематомы.

Почки Болевой синдром в боку и пояснице, кровь в моче, переломы нижних ребер.

КТ таза: медленное заполнение контрастным веществом, гематома, возможно кровоизлияние внутренних органов, расположенных вблизи места травматизации.

Поджелудочная железа Боль в животе, иррадиирующая в спину. Позже появляется напряжение мышц и симптомы перитонита.

КТ: изменения воспалительного характера вокруг железы.

Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови.

Желудок Кинжальная боль в животе из-за выхода кислого содержимого органа в брюшную полость

Рентгенография: свободный газ, располагающийся под диафрагмой.

Введение назогастрального зонда определяет наличие крови.

Тонкая часть кишечного тракта Доскообразный живот, сопровождающийся болезненным синдромом диффузного характера.

Рентген: наличие свободного газа под диафрагмой.

ДПЛ – позитивные тесты на такие показатели, как гемоперитонеум, наличие бактерий, желчи или пищи.

КТ: наличие свободной жидкости.

Толстый кишечник Боль при напряженном животе, наличие крови при ректальном исследовании. В раннем периоде без клиники перитонита, затем доскообразный живот с разлитой болезненностью.

Рентген указывает на свободный газ под диафрагмой.

КТ: свободный газ или гематома брыжейки, выход контраста в брюшную полость.

Мочевой пузырь Нарушение мочеиспускания и кровь в моче, боль в нижних отделах живота.

КТ определяет свободную жидкость.

В ОАК повышение мочевины и уровня креатинина.

Цистография: выход контраста за пределы органа.

Травмпункт, круглосуточно оказывая медицинскую помощь, не в состоянии провести все указанные методы диагностики, поэтому после первичного обследования пострадавшего отправляют в стационар хирургического отделения.

Первая помощь при абдоминальной травме

При подозрении на повреждение внутренних органов следует придерживаться следующих правил:

  1. Больного укладывают на твердую поверхность, обеспечивают состояние покоя.
  2. К месту травматизации приложить холод.
  3. Нельзя давать пострадавшему воду и пищу.
  4. Не принимать лекарственные средства до прибытия скорой помощи, особенно анальгетики.
  5. По возможности обеспечить транспортировку в лечебное учреждение.
  6. При наличии рвоты повернуть голову больного в сторону, чтоб не произошло аспирации рвотными массами.

Принципы оказания медицинской помощи

Тупая травма живота требует немедленного вмешательства специалистов, поскольку благоприятный результат возможен только при своевременной диагностике и начале лечения. После стабилизации состояния пострадавшего и проведения противошоковых мероприятий больным показано хирургическое вмешательство. Закрытые травмы требуют соблюдения следующих условий во время операций:

  • общий наркоз с адекватной релаксацией мышц;
  • средне-срединная лапаротомия, позволяющая получить доступ во все области брюшной полости;
  • простые по технике, однако надежные по результату мероприятия;
  • вмешательство непродолжительно по времени;
  • излившуюся в брюшную полость неинфицированную кровь применить для реинфузии.

Если повреждена печень, необходимы остановка кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, ушивание. Разрыв селезенки, последствия которого могут привести к удалению органа, требует тщательной ревизии. В случае незначительной травмы показана остановка кровотечения с ушиванием. При сильном повреждении органа применяют спленэктомию.

Разрывы кишечного тракта сопровождаются удалением нежизнеспособных тканей, остановкой кровотечения, ревизией всех петель, при необходимости проводится резекция кишечника.

Повреждение почек нуждается в органосохранных вмешательствах, но при сильном размозжении или отрыве органа от питающих сосудов проводится нефрэктомия.

Заключение

Прогноз травматизации органов брюшной полости зависит от скорости обращения за помощью, механизма повреждения, проведения правильной дифференциальной диагностики, профессионализма медицинского штата лечебного учреждения, оказывающего помощь пострадавшему.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector