Хронические диффузные заболевания печени

Хронические диффузные заболевания печени

Хронические диффузные заболевания печени часто встречаются у женщин детородного возраста. Наиболее частой формой поражения печени является хронический гепатит вирусной этиологии, более редкими — аутоиммунный и лекарственный гепатит, холестатические формы поражения (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит), алкогольное поражение печени, неалкогольный стеатогепатит (на фоне ожирения, сахарного диабета), болезнь Вильсона-Коновалова и другие.

Последние десятилетия ознаменованы ростом числа инфицированных и страдающих вирусными хроническими заболеваниями печени /ХЗП/, особенно среди лиц молодого возраста, а также появлением ряда новых лекарственных препаратов, позволяющих проводить успешное этиопатогенетическое лечение некоторых форм поражений печени. Это ведет к увеличению числа беременных и рожениц среди женщин, страдающих ХЗП. Особенности течения ХЗП у беременных, тактика ведения таких больных, в частности, показания к медикаментозному лечению и вопросы его безопасности недостаточно изучены.

Причины хронических болезней печени

Хронические заболевания печени — гепатит — могут быть вызваны самыми разными причинами, основные из них:

  • вирусы гепатита (вирус гепатита В, вирус гепатита С) — наиболее частая причина хронического гепатита;
  • нарушение жирового обмена, которое приводит к отложению жира в печени (стеатогепатиту);
  • злоупотребление алкоголем (алкогольная болезнь печени);
  • аутоиммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит);
  • длительное применение лекарственных препаратов;
  • генетические дефекты — наследственные заболевания печени.

Наследственные заболевания печени

Наследственные хронические заболевания печени встречаются довольно редко, поэтому даже при многократном обследовании не распознаются врачами и больные длительное время лечатся по поводу других заболеваний.

К основным наследственным заболеваниям печени относятся: синдром Жильбера, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова и др.

Гемохроматоз — заболевание аутосомно-рецессивного наследования, характеризующееся нарушением обмена железа, избыточным всасыванием его в кишечнике, увеличением содержания в крови и отложением в различных тканях с повышением структуры и нарушением функции печени, сердца, гипофиза. Клинические симптомы на ранних стадиях болезни — неспецифические: слабость, утомляемость, похудение, боль в суставах. При обследовании выявляется повышение АЛТ и АСТ.

В терминальной стадии проявляется классическая триада: пигментация кожи, цирроз и сахарный диабет. Для диагностики определяют уровень железа в крови, трансферрин, ферритин, общую железосвязывающую способность, а также АЛТ и АСТ. Генетический анализ на гемохроматоз позволяет выявить наличие наследственных факторов — мутации гена HFE. Генетическое тестирование проводится и близким родственникам больных с подтвержденным гемохроматозом.

Цель лечения — удалить из организма избыточное количество железа. Хорошие результаты дает кровопускание под контролем клинического анализа крови и самочувствия пациента. Кроме того, используются препараты, способствующие удалению железа из организма и препятствующие формированию цирроза. Своевременно начатая терапия продлевает жизнь больным на несколько десятилетий.

Болезнь Коновалова-Вильсона — наследственное заболевание, в основе которого лежит повышенное всасывание в кишечнике меди и снижение синтеза в печени медьсвязывающего белка церулоплазмина. Это приводит к избыточному накоплению меди в крови и отложению ее в тканях с преимущественным поражением печени, ЦНС, почек, роговицы и других органов. Клиническая картина складывается из симптомов поражения печени, неврологических и психических расстройств. На ранних стадиях заболевания проявляются симптомы гепатита, гепатомегалия, спленомегалия (увеличение печени и селезенки). Позже нарастают признаки функциональной недостаточности печени, явления портальной гипертензии, желтуха, медленно прогрессирующая форма цирроза.

Поражение нервной системы проявляется дрожанием рук, нарушением речи, длительными спазмами мускулатуры, снижение интеллекта вплоть до деменции. Типичным признаком заболевания является отложение зеленовато-бурого пигмента, содержащего медь в роговице — кольца Кайзера-Флейшера. Лечение направлено на выведение избытка меди из организма — специальная диета с ограниченным содержанием меди и препараты, связывающие и выводящие медь.

Симптомы болезней печени

Симптомами болезни печени считаются частая тошнота, изжога, очень неприятный, резкий запах пота, желтоватый цвет кожи, моча темно-желтого цвета, понос, изменение цвета фекалий до темно-коричневого или светло-желтого цвета, иногда зелёного. Также расстройства печени могут привести к возникновению угрей во взрослом возрасте, частому чувству голода или сильной и частой жажде, зуду некоторых тонких участков кожи, ухудшению зрения. Например, человек может начать путать белый с желтым цветом, резко ощущать то холод, то жар, не спать по ночам, испытывая при этом жар, учащенное сердцебиение. Могут начать выпадать волосы, брови. Возникают судороги, образуются папилломы, начинается развитие атеросклероза мозга, сердца, кишечника, сосудов ног.

Типичные случаи проблем с печенью органического и функционального плана распознаются без затруднений по характерным симптомам. Но некоторые ситуации создают сложности для правильной постановки диагноза даже опытным гепатологам (специалистам, занимающимся заболеваниями печени). Все зависит от конкретного вида заболевания, индивидуальных особенностей организма, наличия или отсутствия сопутствующей патологии.

  • Дискомфорт и боль в проекции печени;
  • Увеличение печени в размерах;
  • Общая слабость и недомогание;
  • Головные боли;
  • Нарушение умственно-мыслительных способностей;
  • Повышенная потливость кожи и отечность;
  • Желтушность кожи и склер;
  • Кожная сыпь;
  • Повышенная ломкость сосудов и склонность кровотечениям;
  • Признаки гиповитаминозов;
  • Нестабильность стула, изменение характера и цвета кала;
  • Увеличение размеров живота;
  • Усиленный венозный рисунок на коже живота;
  • Немотивированная потеря массы тела;
  • Горечь во рту;
  • Трещины на поверхности языка и его обложенность белым или коричневым налетом;
  • Температурная реакция разной степени выраженности.
Читайте также:  Диарея после курса антибиотиков

Боли при поражении печени могут носить различный характер. Интерпретировать их можно так:

  1. Незначительные болевые ощущения в правом подреберье в виде ноющей боли, распирания и тяжести. Характеризуют вялотекущий патологический процесс воспалительного токсического или иного происхождения. Такой вид боли в печени, скорее всего, обусловленный увеличением размеров органа и перерастяжением печеночной капсулы. Больные не могут четко указать одной болевой точки;
  2. Интенсивные распространенные боли в правом подреберье. Встречаются редко и говорят либо о выраженном воспалительном, гнойном, травматическом патологическом процессе, либо о поражении желчных протоков камнями;
  3. Сильная локальная точечная боль в проекции печени. Не характерна для поражения печени и в большинстве случаев связана с патологией желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков;
  4. Полное отсутствие боли в печени. Очень часто встречается при вялотекущих болезнях печени, которые длительно время остаются незамеченными и определяются лишь на стадии печеночной недостаточности или цирроза печени.

По характеристикам кожи можно определиться с функционированием разных органов, в том числе и печени.

При подобных заболеваниях кожа может быть:

  • Бледной или смуглой с выраженной потливостью и отечностью подкожной клетчатки, особенно в области лица и конечностей;
  • Сухой, шелушащейся с множественными следами от расчесов и трещинами;
  • Желтушной. По характеру этого вида изменений кожи можно определится с происхождением желтухи. При проблемах с печенью желтушность носит умеренную интенсивность и представлена оранжевым оттенком. При проведении дифференциальной диагностики желтух этот критерий позволяет исключать механические их виды (коричневый оттенок кожи) и гемолитические, сопровождающиеся лимонно-желтым оттенком кожи;
  • С наличием стрий. Стрии представляют собой растяжки кожи в большей степени живота в виде синюшных полосок её истончения. Причиной их появления становится гормональный дисбаланс, как в мужском, так и женском организме, когда печень не способна обезвредить избыток стероидных гормонов.

У большинства больных с патологией печени наряду с изменением цвета кожи отмечается появление различных высыпаний.

  • Гнойничковые элементы, склонность к фолликулитам и фурункулезу. В их основе лежит иммунный дисбаланс, возникающий на фоне снижения способности печени синтезировать иммуноглобулины;
  • Аллергическая сыпь по типу пятен и папул. Обусловлена нарушением детоксикационной функции печени, что лежит в основе возникновения аллергических реакций на привычные для организма условия окружающей среды;
  • Геморрагическая сыпь. Мелкие кровоизлияния по всей поверхности кожи, которые называют петехиальными высыпаниями, относятся к типичным проявлениям снижения синтетической функции печени. В первую очередь, страдают белки, входящие в состав свертывающей системы крови. У таких больных повышена склонность к образованию гематом при малейших повреждениях.

Характерно, что любой из видов кожных высыпаний при заболеваниях печени сопровождается выраженным зудом. Особенной упорности он приобретает при сочетании желтушности кожи с высыпаниями. Объясняется этот симптом тем, что необезвреженный печенью билирубин, откладываясь в коже, вызывает её раздражение. Кроме того, другие токсические продукты метаболизма концентрируются в широкой микроциркуляторной сети кожи, что дополнительно становится причиной её раздражения и зуда. В связи с этим при осмотре больных с патологией печени можно заметить следы от расчесов, особенно на боковых поверхностях живота и предплечьях.

Лечение хронических болезней печени

Вылечить болезни печени без специальной диеты невозможно — тяжелая пища оказывает большую нагрузку на этот пищеварительный орган и может быть губительна. На время лечения необходимо исключить из своего рациона жареные и сильно соленые блюда, алкоголь и кофе. В качестве наиболее эффективной диеты при заболеваниях печени рекомендуется стол № 5.

Гепатопротекторы

По рекомендации врача для лечения печени чаще всего назначают гепатопротекторы. Гепатопротекторы принято разделять на пять типов:

  • Урсодезоксихолевая кислота;
  • Гепатопротекторы на основе расторопши;
  • Гепатопротекторы животного происхождения;
  • Гепатопротекторы, содержащие эссенциальные фосфолипиды;
  • Гепатопротекторы разных групп.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)

Основные функции УДХК:

  • Защита печени: с помощью УДХК в организме вырабатываются специальные частицы с токсичными желчными кислотами (смешанные мицеллы), нейтрализующие их вредное воздействие на клеточные мембраны. Встраивание УДХК в мембраны клеток печени предохраняет их от дальнейшего вредоносного воздействия других токсичных мицелл. Таким образом, при помощи УДХК воспаление и гибель клеток печени значительно уменьшается.
  • Восстановление желчеоттока: УДХК уменьшает количество токсичных желчных кислот не только в печени, но и в самом кишечнике. Поэтому пропадает необходимость сдерживать образование желчи при помощи искусственных мер. Благодаря УДХК желчь без препятствий выходит из печени в желчный пузырь и оттуда попадает в кишечник. Правильно работающий желчеотток уменьшает размер печени и способствует нормальному пищеварению.
  • Антиоксидантный эффект: Благодаря УДХК клетки печени не погибают из-за окисления.
  • Понижение уровня холестерина: количество холестерина в желчи уменьшается, так как он меньше синтезируется. Это предотвращает способствует уменьшению существующих желчных камней и препятствует их дальнейшему появлению.
  • Улучшение иммунитета: при гепатите УХДК нормализует иммунные реакции, из-за чего снижается вероятность того, что иммунная система начнёт действовать против своих собственных клеток.

Урсосан (на основе УДХК)

Гепатопротектор Урсосан (на основе УДХК) защищает печень от токсических воздействий, в т.ч. алкоголя, неблагоприятных действий лекарственных препаратов и других факторов окружающей среды.

Читайте также:  Время заниматься сексом

Классификация болезней печени

Паренхиматозные

Печеночно-билиарные

Сосудистые

– тромбоз печеночных вен

– тромбоз портальной вены

Классификация паренхиматозных заболеваний печени

Гепатиты

Цирроз

Инфильтративные поражения печени —

Объемные образования печени

Функциональные нарушения, сопровождающиеся желтухой

– синдром Криглер — Найяра

– синдром Дабина — Джонсона и Ротора

– холестаз беременных и рецедивирующий доброкачественный холестаз

Диагностика гепатобилиарных нарушений

Таблица 1

Типы повреждения печеночных клеток

Тип Этиология
Жировая инфильтрация Алкоголь, ожирение, сахарный диабет, лекарственные препараты
Тельца Каусильмена (ацидофильные тельца) Вирусный гепатит, лекарственные препараты, неспецефические реакции печени
Тельца Мэлори (гиалиновые тельца) Алкоголь, ожирение, сахарный диабет, лекарственные препараты, болезнь Вильсона-Коновалова
Гидропическая (баллонная ) дистрофия Вирусный гепатит, лекарственные препараты, холестаз
Холестаз Закупорка или повреждение желчных протоков, вирусный гепатит, лекарственные препараты
Повреждение междольковых протоков Первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, гепатит С
Очагово-ступенчатые некрозы Вирусный гепатит, лекарственные препараты, первичный билиарный цирроз печени
Повыщенное отложение железа Гемохроматоз, трансфузии, гемолиз
Гранулемы Туберкулез, грибковые заболевания, лекартвенные препараты

Таблица 2

Диагностика гепатобилиарных нарушений


ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Аутоиммунный гепатит – достаточно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у молодых женщин. Больные жалуются на слабость, боль в правом подреберье, боли в мышцах и суставах, и все это сопровождается изменениями печеночных проб. У 17% больных аутоиммунным гепатитом одновременно диагностируются и другие аутоиммунные заболевания, чаще всего – болезни щитовидной железы, ревматоидный артрит и язвенный колит.

Примерно 40% больных аутоиммунным гепатитом заболевают остро и обращаются к врачу по поводу желтухи.

Своевременная постановка диагноза очень важна, так как при адекватном лечении иммунодепрессантами (преднизолоном и азатиоприном) достигаются длительные ремиссии, прогноз в этом случае вполне благоприятный. Часто после того, как пройдет желтуха, не остается никаких клинических проявлений, однако достаточно быстро развивается цирроз и необратимая печеночная недостаточность. Диагноз основывается на клинике, обнаружении в крови антител (антиядерные антитела – 60% больных, антитела к гладкомышечным клеткам (70% больных)) и высоких уровней иммуноглобулинов (практически у всех больных, особенно иммуноглобулины G).

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Метаболические поражения печени редко дают желтуху, а уж если она появляется, то это – признак далеко зашедшей печеночной недостаточности.

Гемохроматоз – наиболее часто встречающееся наследственное поражение печени в Великобритании. Частота составляет 1:200 человек, заболевание встречается в 10 раз чаще, чем муковисцидоз.
Гемохроматоз вызывает перегрузку организма железом, обычно пациенты оказываются в поле зрения врача уже с развернутой клиникой цирроза печени или гепатита из-за избыточного отложения железа в печени или поджелудочной железе. Генетический дефект – изменение одного – единственного локуса в шестой хромосоме, в Великобритании именно это является причиной более 90% всех случаев гемохроматоза. В настоящее время возможно проведение генетического анализа как с целью диагностики болезни, так и для скрининговых исследований членов семьи. Чаще всего болеют мужчины среднего возраста. Возможно, женщины заболевают реже из-за того, что они теряют железо с менструальной кровью и во время беременности.

Синдромы, встречающиеся при гемохроматозе и их частота.

2.Диабет (начинается во взрослом возрасте) (55%)

3.Сердечная недостаточность (20%)

4.Поражение суставов (45%)

5.Гиперпигментация кожи (80%)

6.Сексуальные нарушения (50%)

Пациентам – гомозиготным по данному заболеванию должны проводиться регулярные кровопускания, чтобы предупредить дальнейшее прогрессирование болезни. У гетерозигот не отмечается клиники, они не требуют никакого лечения. Часто после начала кровопусканий функция сердца заметно улучшается, однако поражения суставов, поджелудочной железы и печени остаются необратимыми. Это диктует необходимость раннего распознавания и лечения заболевания.

Болезнь Коновалова – Вильсона

Это – редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, печень поражается из-за избыточного отложения меди в гепатоцитах. Также аномальное отложение меди отмечается в базальных ганглиях и глазах. Дефект заключается а снижении выработки фермента – переносчика меди – ферроксизады. В отличие от других метаболических нарушений, это заболевание вполне излечимо и прогноз благоприятен при своевременном начале лечения.
У родственников пациента могут быть болезни печени или неврологические заболевания, также у больных в роговице образуется зеленовато – коричневое отложение меди (кольцо Кайзера – Флейшнера), которое чаще выявляется при исследовании на щелевой лампе. У большинства больных низкий уровень церулоплазмина в крови и высокая концентрация меди в моче.

Болезнь Коновалова –Вилсона должна быть заподозрена у каждого больного моложе 35 лет с хроническим гепатитом или циррозом.

Заболевание лечится пеницилламином, который связывает и выводит медь. Больным, которые не переносят пеницилламин, назначают триэнтен и ацетат цинка. Членов семьи обязательно обследуют и при выявлении даже субклинических форм болезни лечат.

Большинство лекарственных средств способны вызывать поражения печени. Достаточно редко побочное действие препарата проявляется в виде остро наступившей желтухи, только 2-7% всех больных с паренхиматозной желтухи получили ее вместе с лекарством. Механизм повреждающего действия разных лекарственных средств отличается, равно как и клиника лекарственных гепатитов. В общем, желтуха может наступить вследствие возможного и известного гепатотоксического действия препарата, например, при передозировке парацетамола, или вследствие непереносимости лекарственного средства.

Парацетамол обычно метаболизируется при участии печеночных ферментов. Когда препарат принимается в чрезмерной дозе, в дело включается другая метаболическая система, в результате чего образуются токсические метаболиты, могущие вызывать острое повреждение печени, которое часто отмечается при передозировке парацетамола. Наименьшая смертельная доза составляет 11 граммов, однако большинству людей для развития фулминантной печеночной недостаточности нужно больше.
Отравление парацетамолом лечат ацетилцистеином, который является источником глютатиона, связывающего токсические продукты метаболизма парацетамола. Дозу ацетилцистеина рассчитывают по времени отравления, дозе парацетамола или его концентрации в плазме. Если есть какие-то сомнения, применяют большие дозы ацетилцистеина. Фулминантная печеночная недостаточность при отравлении парацетамолом – показание для трансплантации печени. Как и при любом остром поражении печени, выжившие больные, не нуждающиеся в трансплантации, практически всегда восстанавливают нормальную функцию печени.

Читайте также:  Срастание лучевой кости со смещением

Лекарственные препараты, способные вызвать лекарственный гепатит.

2.Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (диклофенак)

Непереносимость лекарственных средств

Такие реакции по сути своей непредсказуемы. Они могут развиться в любой срок от начала лечения и продолжаются иногда годами, даже после отмены препарата. Лечение остро возникших реакций непереносимости заключается в отмене лекарственного средства. Эти реакции могут быть очень тяжелыми, примерно 15-20% всех случаев фулминантной печеночной недостаточности возникают именно из-за непереносимости. В любом случае, за больными, получившими такое осложнение лекарственной терапии, нужно наблюдать, особенно, если виновниками являются препараты типа кордарона с очень длинным периодом полувыведения.

Препараты, способные вызывать застой желчи

2.Эстрогены (горомональная заместитальная терапия или контрацептивы)

3.Ко-амоксиклав и флуклоксациллин

Пациента нужно обязательно спросить обо всех принятых лекарствах, ведь их принимают не только по назначению врача. Описаны случаи фулминантного гепатита у пациентов, принимавших травяные сборы из китайских трав для похудания.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ НЕОБСТРУКТИВНАЯ ЖЕЛТУХА

Естественно, при поступлении пациента с желтухой в первую очередь исключают холестаз: выполняют печеночные пробы и ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявить расширение желчных протоков, опухоли, камни, метастазы – основные причины холестатической желтухи. Расширение желчных протоков не всегда наблюдается, особенно на ранних стадиях обструкции, и если остаются сомнения, то либо повторяют УЗИ, либо сразу же выполняют ретроградную холангиопанкреатографию. Особенно внимательно нужно обследовать пациентов, которые не принимали никаких лекарств и не имеют отклонений в биохимическом анализе крови, могущих указать на другую причину желтухи.

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз встречается достаточно часто, в основном – у женщин среднего возраста. В типичном случае развивается холестатическая желтуха, гораздо чаще обнаруживается повышение печеночных проб – доклиническая стадия болезни. Самый надежный ориентир – повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрасферазы, такие больные ни на что не жалуются, кроме, может быть, зуда.
Когда развивается желтуха, обычно уже имеются другие симптомы хронической болезни печени: ксантомы, сосудистые звездочки, "голова медузы", контрактура Дюпюитрена, синдром Шегрена.
Первичный билиарный цирроз – иммунологически обусловленное заболевание, в крови выявляются антимитохондриальные антитела М2. Титры иммуноглобулинов, особенно IgM, чаще повышены. Биопсия печени используется для установления стадии болезни, но не диагноза. Лечение уродезоксихолевой кислотой замедляет прогрессирование заболевания. При тяжелых формах болезни показана трансплантация печени.

Первичный склерозирующий холангит

Склерозирующий холангит характеризуется прогрессирующим фиброзирующим воспалением желчных протоков. Изменения чаще диффузные, однако симптоматика обычно появляется при поражении крупных протоков — в воротах печени или внепеченочных. Заболевание обычно развивается у мужчин моложе 50 лет и сопровождается воспалительными поражениями кишечника в 70-80% случаев. Частота склерозирующего холангита у пациентов с язвенным колитом колеблется от 2 до 10%. У 20-30% больных развивается холангиокарцинома – одна из основных причин гибели больных язвенным колитом.
Склерозирующий холангит может протекать бессимптомно, но чаще у больных отмечается желтуха переменной интенсивности, тошнота и зуд. Диагноз устанавливается при холангиографии (РПХГ, чрезкожная чрезпеченочная холангиография или магнитно-резонансная томография с контрастированием). Выявляются множественные структуры, придающие желчным протокам вид четок, неровности стенки протоков, а также их дивертикулы. Биопсия печени – дополнительное исследование, четкие гистологические признаки заболевания определяются у 30-40% пациентов. В крови обнаруживаются повышенные титры антител к гладкомышечным клеткам (у 70% больных) и перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (60% больных). Высокие концентрации маркеров опухоли СА19-9 заставляют думать о холангиокарциноме.
Лечение первичного склерозирующего холангита в настоящее время достаточно скромное: купирование обострений холангита. Лечение уродезоксихолевой кислотой (7 мг/кг/день) может несколько смягчить симптомы, но достоверной эффективности его пока доказать не удалось. Можно попытаться расширить крупные протоки хирургическим путем. Трансплантация может потребоваться больным с резким ухудшением функции печени и вторичным билиарным циррозом печени.

1.Большинство лекарственных препаратов могут вызвать поражение печени

2.Лекарственные травы и пищевые добавки также могут вызвать даже фулминантный гепатит

3.Первичный билиарный цирроз чаще проявляется в виде холестатической желтухи у женщин среднего возраста.

4.Первичный склерозирующий холангит ассоциирован с язвенным колитом в 75% случаев, хотя начало обеих болезней может и не совпадать по времени.

5.Гемохроматоз – одна из самых частых наследственных болезней печени, поэтому нужен своевременный скрининг.

S. D. Ryder, I. J. Beckingham // BMJ 2001;322:290-292

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector