Десуфляция при лапароскопии

Десуфляция при лапароскопии

Ниже представлена методика лапароскопии:

1. Лапароскопию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких в горизонтальном положении больного на спине на многофункциональном операционном столе. Операционное после широко обрабатывают антисептиками (хлоргексидин, подо нат).

2. Двумя операционными цапками поперечно с обеих сторон от пупка захватывают и приподнимают переднюю брюшную стенку. В точке, расположенной по средней линии живота на 2—3 см выше пупка, в брюшную полость под углом 90° вводят иглу Вереша или троакар диаметром 10 мм (после надсече-ния кожи и апоневроза) для создания карбоксиперитонеума. Внутрнбрюшное давление доводят до 8—10 мм рт. ст. При наличии рубцов на передней брюшной стенке необходимо учитывать опасность повреждения подпаявшихся к этому участку петель кишечника и вводить иглу Вереша на максимальном удалении от рубцов, чаще всего в левой подвздошной или мезогастральной области.

3. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через троакар диаметром 10 мм вводят рабочий лапароскоп с присоединенной к окуляру насадкой видеокамеры, передающей изображение на монитор. Внутрнбрюшное давление к этому моменту доводят до 14—15 мм рт. ст. Монитор располагают на противоположной от оператора стороне. Хирург и операционная сестра, как правило, находятся слева от больного а ассистент — справа.

4. Выполняют предварительную ревизию брюшной полости. Признаками перитонита являются мутный выпот в отлогих местах брюшной полости, налет фибрина на брюшине, гиперемия, вздутие петель кишечника. При выявлении гемоперитоне-ума определяют места наибольшего скопления крови и его объем. Обнаружение в брюшной полости желчи или мочи считают признаками повреждения органов билиопанкреатодуоденаль-ной области или мочевого пузыря.

5. При отсутствии явных признаков повреждений, являющихся показанием к лапаротомии, проводят общую комплексную ревизию органов брюшной полости, включающую осмотр обеих долей печени, желчного пузыря, диафрагмы, передней стенки желудка, селезенки, органов малого таза, всех отделов толстой и тонкой кишки, париетальной брюшины. Осмотр органов брюшной полости облегчается использованием лапароскопических манипуляторов, вводимых в брюшную полость через дополнительный доступ (доступы) в мезогастральной области.

6. При отсутствии показаний к лапаротомии исследование завершают дренированием брюшной полости через порт лапароскопа или манипулятора. Дренажи из брюшной полости удаляют через 2-3 дня при отсутствии поступления по ним патологического отделяемого.

7. Завершающий этап исследования включает удаление из брюшной полости троакаров с инструментами, оптики, десуфляции газа, ушивании ран передней брюшной стенки

В наших наблюдениях у 11 из 120 больных (9,2 %) неправильная интерпретация данных лапароскопии (поверхностные разрывы печени и брыжейки с гемоперитонеумом менее 200 мл при остановившемся кровотечении, просачивание крови из забрюшинной гематомы) привела к выполнению диагностических лапаротомий.

Лапароскопи́я (др.-греч. λαπάρα — пах, чрево + др.-греч. σκοπέω — смотрю) — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.

Первые «лапароскопические пробы» были проведены в начале 20 века французским хирургом Бернхаймом. До начала 21 века использовалась в основном диагностическая лапароскопия.

Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. Современные лапароскопы оснащены цифровыми матрицами и обеспечивают изображение высокой четкости. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый «холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом (наложение т. н. карбоксиперитонеума) для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол. Спектр хирургических вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом, широк: от холецистэктомии и герниопластики, до гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции и операций на толстой и прямой кишках.

Содержание

Преимущества [ править | править код ]

Малая травматичность и короткие сроки пребывания пациента в стационаре (6—7 суток), быстрое восстановление после операции, отсутствие болезненных ощущений, отсутствие послеоперационных рубцов, которые наблюдаются, например, при лапаротомии и других полостных операциях с разрезом. Восстановление пассажа кишечника также протекает быстрее, пациент после лапароскопической операции может самостоятельно питаться значительно раньше.

Лапароскопическая хирургия успешно заменила открытую хирургию, так как изображение гораздо больше, чем то, что видит хирург глазами (современная лапароскопическая аппаратура дает увеличение до 40 раз, то есть операция выполняется почти как под микроскопом), используемая оптика позволяет посмотреть на объект операции под разными углами (с разных сторон), что дает гораздо большую возможность обзора, чем при традиционных операциях.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря имеет много положительных сторон в сравнении с лапаротомией (открытой полостной операцией):

  • Минимальная кровопотеря (30-40 мл) за счет сохранения большого числа кровеносных сосудов брюшной полости;
  • Малоинвазивность: доступ к внутренностям осуществляется через несколько небольших проколов в животе, а не посредством разреза брюшной стенки;
  • Короткий восстановительный период: при отсутствии осложнений человека выписывают через 1-3 суток, а спустя всего 7 дней пациент имеет среднюю работоспособность. После операции присутствует незначительная боль, которая быстро купируется анестетиками из домашней аптечки;
  • Низкий риск возникновения осложнений: спайки практически не появляются после оперативного вмешательства, поскольку отсутствует прямой контакт рук хирурга и салфеток с внутренностями. [1]
Читайте также:  Операция по установке аппарата илизарова сколько длится

Недостатки [ править | править код ]

Хотя лапароскопическая хирургия имеет очевидные преимущества с точки зрения результатов лечения пациентов, механизм проведения таких операций гораздо сложнее с точки зрения хирурга, по сравнению с традиционными — открытыми:

  • Ограниченный диапазон движения в оперируемой области приводит к потере хирургом ловкости;
  • Искажённое восприятие глубины;
  • Необходимость использовать инструменты для взаимодействия с тканью, а не работать непосредственно руками. Это приводит к невозможности точно судить о силе, прилагаемой к ткани, что может провоцировать возникновение травм. Это ограничение также снижает тактильные ощущения, что значительно осложняет работу хирурга при диагностике (руки зачастую служат важным диагностическим инструментом, например, при работе с опухолями) и проведения тонких операций, таких как сложное наложение швов.
  • Режущие поверхности инструмента движутся в противоположном рукам хирурга направлении, то есть в основе лапароскопии лежат неинтуитивные двигательные навыки, которым сложно обучиться.

Возможные осложнения [ править | править код ]

  • Наиболее значительны риски повреждений троакаромкровеносных сосудов или кишечника. Вероятность подобных травм выше у пациентов с недостаточной массой тела или с другими абдоминальными операциями в анамнезе. Троакар изначально, как правило, вставляется вслепую. Хотя такие травмы случаются довольно редко, могут возникнуть значительные осложнения: сосудистые травмы могут привести к опасным для жизни кровоизлияниям, повреждения кишечника могут стать причиной перитонита. Очень важно выявить подобные травмы как можно раньше.
  • Некоторые пациенты получают значительные электроожоги, незаметные хирургам, работающим с электродами, подающими ток в окружающие ткани. Результатом травмы могут стать прободения внутренних органов, а также перитонит. Этот риск минимизируется за счет использования активного мониторинга электрода.
  • Еще одно возможное осложнение при проведении лапароскопический операции — гипотермия и возникновение перитонеальной травмы из-за продолжительного воздействия холодных сухих газов при инсуффляции. Для снижения данных рисков используется нагретый увлажненный углекислый газ.
  • У многих пациентов с лёгочными заболеваниями проявляется непереносимость пневмоперитонеума (введение газа в брюшную полость), что приводит к необходимости переключения с лапароскопической на открытую операцию. Не весь углекислый газ, вводимый в брюшную полость, удаляется через разрез во время операции. Газ имеет тенденцию к расширению, и когда углекислый газ поднимается в брюшную полость, она давит на диафрагму, а также может оказывать давление на диафрагмальный нерв. Это создает ощущение боли, которая может отдаваться в плечах пациента. К примеру, при операции на аппендиксе боль отдается в правое плечо. В некоторых случаях возникает сильная боль при дыхании. Во всех случаях, однако, боль является временным явлением, так как ткани тела будут поглощать углекислый газ и выводить его посредством дыхания.
  • Проблемы со сворачиванием крови, а также рубцы от предыдущих операций могут представлять дополнительный риск при проведении лапароскопической операции и считаются относительным противопоказанием для проведения подобных операций.

Сложные лапароскопические операции [ править | править код ]

Лапароскопические операции выполняются и в крайне сложных ситуациях: экстренная хирургия, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости, крайняя степень ожирения. Выполнение их требует лучшей оснащенности и подготовленности хирургов. При этом, такие вмешательства сохраняют все преимущества малотравматичного лапароскопического доступа для пациента. Выздоровление протекает значительно легче.

Лапароскопический доступ также используется для операций дискэктомия, спондилодез.

Одной из наиболее сложных операций, выполняемых лапароскопически, является гастропанкреатодуоденальная резекция при злокачественной опухоли головки поджелудочной железы.

Лапароскопические операции в онкологии с применением медицинской визуализации [ править | править код ]

Традиционная лапароскопическая хирургия без применения медицинской визуализации не в состоянии эффективно проводить операции, в которых нужно видеть внутреннюю структуру органов. Например, если раковая опухоль в почках, печени, или поджелудочной железе находится внутри органа, а не на поверхности, хирург не в состоянии видеть опухоль через отверстия в животе. Поэтому в последние годы распространение получила лапароскопическая хирургия с применением медицинской визуализации, проводимая в гибридных операционных. Качество изображений в медицинской визуализации, возможность получать изображения прямо в операционной и возможность точно направить хирургические инструменты во время операции способствуют распространению этого подхода. [2] Операция производится таким образом [3] :

  1. С помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии определяется расположение опухоли в почках, печени или поджелудочной железе
  2. Во время операции с помощью ангиографического оборудования положение опухоли определяется интраоперационно и дополняется информацией, полученной перед операцией с помощью компъютерной томографии или магнитно-резонансной томографии
  3. 3-мерная модель опухоли передаётся на эндоскоп
  4. Во время лапароскопической операции хирург видит на эндоскопе с помощью технологии дополненной реальности положение опухоли, не видимой на поверхности органа
Читайте также:  Мелазма и хлоазма в чем разница

Робот-хирург [ править | править код ]

Новым этапом развития лапароскопической хирургии явилось использование специализированных роботов, одним из наиболее известных среди которых является «daVinci». Этот робот снабжен микроинструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопичесих инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное, трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга переносятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповреждёнными самые тонкие сплетения нервов и кровеносных сосудов.

Изобретение относится к медицине, экстренной хирургии, может быть использовано при лечении перитонита. Устраняют источник перитонита. Санируют брюшную полость в условиях карбоксиперитонеума. Затем проводят десуфляцию углекислого газа. Нагнетают в брюшную полость кислород до достижения давления газа в брюшной полости порядка 10 мм рт. ст. Осуществляют экспозицию 5 мин с последующей десуфляцией кислорода. Способ позволяет уменьшить контаминацию анаэробной и аэробной микрофлоры в брюшной полости во время лапароскопической операции.

Изобретение относится к медицине, в частности к экстренной хирургии, и может быть использовано в комплексном лечении перитонита для снижения бактериальной контаминации брюшной полости.

Лечение гнойного распространенного перитонита до сих пор остается нестареющей проблемой хирургии. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических концепций, основывающихся на малоинвазивных лапароскопических технологиях, летальность при перитоните составляет в среднем 22,3% (Б. К. Шуркалин, 2000). Важную роль в патологическом процессе играет степень бактериальной обсемененности брюшной полости. Так, при высокой контаминации инфекционный процесс приобретает чрезвычайно агрессивный характер, что приводит к прогрессированию внутрибрюшной и раневой инфекции.

Таким образом, методики, позволяющие максимально снизить уровень обсемененности брюшной полости на ранних этапах лечения, могут действительно привести к улучшению послеоперационного течения у больных с распространенными формами перитонита и снижению количества гнойных осложнений.

Известен метод лапароскопического лечения перитонита путем проведения операции малоинвазивным лапароскопическим способом в условиях карбоксиперитонеума (как наиболее инертного и безопасного газа), который мы выбрали в качестве прототипа, заключающийся в устранения источника перитонита с последующей санацией брюшной полости путем промывания последней через лапароскопические троакары под видеоскопическим контролем с помощью аквапуратора различными антисептическими или изотоническими растворами (Дронов А.Ф. и др., 1996; Буянов В. М. и др., 1998). Однако самое тщательное интраоперационное промывание брюшной полости не позволяет провести полную санацию, так как между складками брюшины и петлями кишечника остается патогенная микрофлора (Шалимов А.А. и др., 1981; Мильков Б. О. и др., 1985).

По данным клинико-микробиологических исследований микрофлора при перитоните, обсеменяющая брюшную полость, представлена, как правило, смешанными формами — как анаэробными, так и аэробными микроорганизмами в различном процентном сочетании в зависимости от происхождения перитонита (Шуркалин Б. К., 2000).

Само проведение лапароскопической операции в условиях закрытой брюшной полости с созданием условий карбоксиперитонеума, кроме механического промывания, оказывает подавляющее воздействие на аэробную флору, но не оказывает такого же воздействия на анаэробную микрофлору, тем самым оставляя возможность для распространения анаэробов, что является существенным недостатком описанной методики.

Цель изобретения — максимальное уменьшение контаминации как анаэробной, так и аэробной микрофлоры в брюшной полости при перитоните во время проведения лапароскопической операции.

Поставленная цель достигается усовершенствованием известного способа лапароскопического лечения перитонита за счет проведениея на завершающем этапе операции оксигенации брюшной полости.

Способ осуществляют следующим образом. После установки центрального лапароскопического троакара создают инсуфлятором карбоксиперитонеум с давлением газа в брюшной полости от 10 до 15 мм рт.ст. Устанавливают дополнительно два рабочих троакара в типичных точках. Проводят диагностический этап с удалением гнойного выпота аквапуратором, устраняют источник перитонита и затем промывают брюшную полость с помощью аквапуратора большим количеством антисептического или изотонического раствора до "чистых вод". Затем проводят десуфляцию углекислого газа и нагнетают в брюшную полость кислород с помощью кислородной подушки, вводя газ до достижения давления в брюшной полости порядка 10 мм рт.ст., с экспозицией в течение 5 мин, после чего большую часть кислорода удаляют, оставив незначительное количество газа в брюшной полости для послеоперационного воздействия. Раны зашивают наглухо после введения в брюшную полость антибиотиков и удаления лапароскопических троакаров.

Пример 1. Больной Саша К., 4 лет, медицинская карта 5974, поступил в ДГБ 1 г. Санкт-Петербурга через двое суток от начала заболевания в тяжелом состоянии с клиникой перитонита, сопровождающейся стойкой фибрильной лихорадкой, тошнотой, рвотой, жидким стулом. После трехчасовой предоперационной подготовки произведена лапароскопия, при которой найден гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Произведена лапароскопическая аппендэктомия в условиях карбоксиперитонеума и санация брюшной полости двумя литрами фурацилина до "чистых вод". После десуфляции, т.е. удаления из брюшной полости углекислоты, через центральный троакар в брюшную полость введен кислород с помощью кислородной подушки до создания давления газа в брюшной полости в 10 мм. рт.ст. Экспозиция в течение 5 минут, после чего большая часть кислорода удалена. В брюшную полость введено 40 мг гентамицина. Удалены троакары, и раны ушиты наглухо. В послеоперационном периоде получал стандартную терапию, включающую антибактериальное лечение (гентамицин, ампициллин, метрагил), инфузионную терапию, физиолечение с третьих суток. Пслеоперационное течение гладкое. Лихорадка купировалась в течение первых суток и в последующем подъемов температуры тела не отмечалось. Перистальтика восстановилась на третьи сутки. Инфузионная терапия прекращена на 4 сутки. С пятых суток состояние расценено как удовлетворительное. Раны зажили первичным натяжением. После завершения курса антибактериальной терапии ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции с выздоровлением.

Читайте также:  На ладонях стали видны вены

Пример 2. Больная Виктория К., 10 лет, медицинская карта 6649, поступила в ДГБ 1 через двое суток после начала заболевания с клиникой перитонита. Состояние тяжелое — фибрильно лихорадит, беспокоит тошнота, рвота, жидкий стул. В анализах крови: гематокрит — 45%, лейкоцитоз 15 тыс. После трехчасовой предоперационной подготовки произведена лапароскопия, при которой найден гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Произведена лапароскопическая аппендэктомия в условиях карбоксиперитонеума и санация брюшной полости двумя литрами фурацилина до "чистых вод". После десуфляции, т. е. удаления из брюшной полости углекислоты, через центральный троакар в брюшную полость введен кислород с помощью кислородной подушки до 10 мм рт. ст. внутрибрюшного давления. Экспозиция в течение 5 минут, после чего большая часть кислорода удалена. В брюшную полость введено 80 мг гентамицина, удалены троакары, и раны ушиты наглухо. В послеоперационном периоде получала стандартную терапию, включающую антибактериальное лечение (гентамицин, ампициллин, метрагил), инфузионную терапию, физиолечение с третьих суток. Пслеоперационное течение гладкое. Лихорадка купировалась в течение первых двух суток и в последующем не отмечалась. Перистальтика восстановилась на вторые сутки. Инфузионная терапия прекращена на 3 сутки. С пятых суток состояние расценено как удовлетворительное. Раны зажили первичным натяжением. После завершения одного курса антибактериальной терапии ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции с выздоровлением.

Для сравнения приводим клиническое наблюдение лапароскопического лечения перитонита без применения оксигинации (способ прототипа). Больная Наташа Б., 13 лет, медицинская карта 6405, поступила в ДГБ 1 через сутки от начала заболевания с клиникой перитонита. После трехчасовой подготовки произведена лапароскопия, при которой найден гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит. Произведена лапароскопическая аппендэктомия и санация брюшной полости двумя литрами фурацилина в условиях карбоксиперитонеума. Операция завершена десуфляцией и введением в брюшную полость 80 мг гентамицина. В послеоперационном периоде получала типичную антибактериальную терапию (гентамицин, ампициллин, метрагил), инфузионную терапию, физиолечение. После операции отмечалась более продолжительная лихорадка (в течение четырех суток), перистальтика восстановилась на четвертые сутки, инфузионная терапия отменена на пятые сутки. Состояние признано удовлетворительным на седьмые сутки. После проведения курса антибактериальной терапии выписана с выздоровлением на 15 сутки от начала заболевания.

Таким образом, предлагаемый способ оксигинации брюшной полости позволяет улучшить послеоперационное течение больных с перитонитом и ускорить выздоровление, видимо за счет снижения бактериальной обсемененности. Снижение степени бактериальной контаминации за счет оксигенации брюшной полости возможно приведет к снижению количества гнойных осложнений при перитонитах.

Источники 1. Буянов В.М., Родоман Г. В., Лаберко Л.А. Плановая послеоперационная видеолапароскопия в комплексном лечении распространенного перитонита.// Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии. Материалы 2-го конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб.: Человек и здоровье, 1998. С.15-17.

2. Дронов А. Ф. , Котлобовский В.И., Поддубный И.В. и др. Лапароскопические операции при осложненных формах острого аппендицита у детей.// Эндоскопическая хирургия. 1996; 4:8-9.

3. Мильков Б.О., Шамрей Г.П., Кулачек Ф.Г. Открытое промывание брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах. //Вестник хирургии. 1985. Т. 134. 4. С.53-54.

4. Шалимов А. А., Шапочников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. Киев: Наукова думка, 1981.

5. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. Москва, 2000.

Способ лапароскопического лечения перитонита, включающий устранение источника перитонита и санацию брюшной полости в условиях карбоксиперитонеума, отличающийся тем, что проводят десуфляцию углекислого газа, затем нагнетают в брюшную полость кислород до достижения давления газа в брюшной полости порядка 10 мм рт.ст. с экспозицией в течение 5 мин с последующей десуфляцией кислорода.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector