Цирроз история болезни

Цирроз история болезни

Возраст: 52 года

Профессия и место работы: пенсионер, инвалид II группы

Семейное положение: женат

Дата поступления в стационар:

Диагноз направления: Цирроз печени, Сахарный Диабет II типа.

Клинический диагноз : Цирроз печени, активная фаза.

Осложнения : Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания : Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена,

поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.

Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. _____________________________________________ Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии “Сибкабель” вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние: средней степени тяжести

Пульс: 86 ударов в минуту

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

  • Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
  • Шейные – не пальпируются
  • Подключичные – не пальпируются
  • Подмышечные – не пальпируются
  • Локтевые – не пальпируются
  • Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

  1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

Справа

Слева

Спереди

Сзади

На уровне VII шейного позвонка

Поля Крёнинга

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.

Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное

Дополнительные звуки: не определяются

Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок: не пальпируется

Толчок правого желудочка: не определяется

Дрожание в области сердца: не обнаруживается

Пальпация: болезненных точек нет

Границы относительной сердечной тупости:

Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

1. Общая характеристика тонов:

I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

Читайте также:  Анти cmv igg положительный

II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.

На верхушке систолический шум.

2. Расщепление: не выслушивается

3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается

4. Ритм галопа: отсутствует

А ртериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

наличие дефицита: не определяется

состояние сосудистой стенки: эластическая

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу “Голова медузы”, хорошо просвечивают полнокровные вены.

Поверхностная: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Глубокая: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.

Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности

Над желудком определяется низкий тимпанит.

  • Верхняя – на уровне 4-го ребра по средне-ключичной линии
  • Левая – по передней подмышечной линии
  • Правая – слева по парастернальной линии
  • Нижняя – на 2 см. выше пупка

Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

Пальпируется крайне болезненный край.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 20 см, по передней срединной линии 15 см, по левой реберной дуге 19 см.

Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Нелокализованные боли распирающего характера по всему животу, постоянные, не связанные с приемом пищи. Одышка с затруднением вдоха при небольшой физической нагрузки. Отеки на нижних конечностях. Клиническая картина и применяемое лечение цирроза печени.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 10.11.2013
Размер файла 32,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра: Факультетской терапии

Зав. каф., профессор С.В Нарышкина

Преподаватель: Азиатцева А.В.

Больной:, 33 года.

Клинический диагноз: Цирроз печени, неизвестной этиологии, активный, степень активности по Чайлд- Пью «В», декомпенсированный. Портальная гипертензия II. Асцит. Эритематозная гастропатия I степени. Анемия средней степени тяжести, смешанная форма.

Куратор: студент 418 группы — Ложков И.И.

Даты курации: 08.04.2013- 13.04.2013.

г. Благовещенск 2013

Возраст: дата рождения- 15.02.1980; 33 года.

Место работы: временно нетрудоспособна (работала в АОКБ сестрой- хозяйкой).

Место жительства: г. Благовещенск.

Диагноз направившего учреждения: цирроз печени.

Дата поступления в больницу:01.04.2013.

Жалобы при поступлении

нелокализованные боли распирающего, давящего характера по всему животу, постоянные, не связанные с приёмом пищи; постоянная тошнота; рвота после приёма пищи, приносящая облегчение; одышка с затруднением вдоха при небольшой физической нагрузки; увеличение живота; отёки на нижних конечностях; похудение (на 15 кг); выраженная слабость; снижение аппетита.

Жалобы на момент осмотра: чувство дискомфорта, тяжести в правом подреберье после приёма пищи, тошнота; увеличение живота; слабость; снижение аппетита.

Считает себя больной с конца февраля 2013 года, когда утром заметила увеличение живота в объёме, почуствовала тяжесть в правом подреберье и слабость. В течение последующих трёх дней самочувствие не ухудшалось. Затем появились отёки на нижних конечностях в области голеностопных суставов. В начале марта возникла рвота после еды съеденной пищей, которая приносила облегчение и постоянная тошнота.На протяжении последующего месяца рвота возникала после каждого приёма пищи, в связи с чем вес больной уменьшился примерно на 15 кг. Резко снизился аппетит, возникло отвращение к жирной пище. На фоне этого стал увеличиваться живот , отёки на ногах стали массивней, достигнув уровня середины голени. Слабость была выражена настолько, что больная в дневное время проводила до семи часов в постели. Боль в животе стала постоянной, локализованной на всём животе, имела давящий, распирающий характер. Также в начале марта появилось небольшое желтушное окрашивание кожи, степень которого постепенно увеличивалась. Совместно со всеми вышеперечисленными жалобами возникла одышка смешанного характера при небольшой (привычной) физической нагрузке. В течение периода с конца февраля и до госпитализации (01.04.2013.), частота мочеиспускания составляла один раз в сутки. На протяжении этого времени пациентка не принимала никакие лекарственные препараты. За помощью в больницу не обращалась. 01.04.2013 утром в связи с усилением болевого синдрома, вызвала бригаду скорой медицинской помощи и доставлена в 12.00 в приёмное отделение третьего корпуса городской больницы г. Благовещенска, откуда была госпитализирована в терапевтическое отделение.

Родилась 15.02.1980 года в Ромненском районе Амурской области в полной семье четвёртым ребёнком ( 2 брата и 5 сестёр). Развавалась и росла в хороших условиях. Закончила школу и в 18 лет начала самостоятельную трудовую деятельность в столовой кухаркой.

Вредные привычки: курит в течение 13 лет по одной пачке в день. Алкоголь употребляет умеренно.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветряная оспа (1990 год).

Хронические заболевания: отсутствуют.

Перенесённые операции: отрицает.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Наследственность отягощена: мать страдает сахарным диабетом 2 типа.

Аллергологический анамнез: сыпи, отёков, приступов кашля, удушья, слезотечения на лекарственные средства и пищевые продукты, запахи, пыль- не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не производилось.

Гинекологический анамнез: менструации начались с 14 лет. Число беременностей, закончившихся родами- 1 (дочь, 12 лет), абортами- 1, прерваны по медицинским показаниям- 0.

Данные объективного обследования

Общий осмотр (status praesens):

Состояние тяжёлое, обусловлено портальной гипертензией( отёки на нижних конечностях, асцит), печёночно- клеточной недостаточностью (желтушность кожного покрова и склер), астеновегетативным синдромом (выраженная слабость, снижение аппетита, похудение, снижение настроения), сердечной декомпенсацией (одышка). Положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. На вопросы отвечает уверенно. t тела=37,2. Телосложение нормостеническое. Рост: 165. Вес: 55 кг.

ИМТ= 20,2- нормальный вес.

Кожный покров желтушной окраски, чистый, сухой, тургор кожи повышен. Склеры иктеричны. имеются сосудистые звездочки на передней поверхности груди и шеи.Видимые слизистые розовой окраски, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.

Небольшие периферические отёки в области голени и стоп.

Лимфоузлы — не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат без патологии.

Костно-мышечная система: развита достаточно, равномерно.

Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Кости и суставы без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (SYSTEMA RESPIRATORIUM)

Дыхание через нос, свободное.

Форма грудной клетки нормостеническая. Лопатки и ключицы без видимых изменений, расположены симметрично. Позвоночник без видимых изменений. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания (межрёберные мышцы). Частота дыхания в 1 минуту — 20. Тип дыхания грудной.

Грудная клетка при пальпации безболезненна; голосовое дрожание ослаблено под углом лопатки слева.

При сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, в нижних отделах левого лёгкого- тупой.

Активная подвижность нижнего лёгочного края- 4см.

Аускультация легких: в нижних отделах левого лёгкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Заключение: ; голосовое дрожание ослаблено под углом лопатки слева; при сравнительной перкуссии в нижних отделах левого лёгкого- тупой звук; при аускультации легких: в нижних отделах левого лёгкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Читайте также:  Атипичная киста молочной железы лечение

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (SYSTEMA CARDIOVASCULARIA)

Общий осмотр: отмечается акроцианоз, выбухания шейных вен и пульсации сонных артерий не выявлено.

Осмотр области сердца: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся при вдохе. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии; разлитой, слабой силы и высоты, умеренной резистентности. Толчок правого желудочка не определяется; сердечный толчок не пальпируется. Пульс одинаково прощупывается на обеих руках (по a. radialis), ритмичный ( pulsus regularis), частота пульса соответствует ЧСС= 90 ударов в минуту, частый, малый.

Границы относительной тупости сердца:

· Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

· Верхняя: между l.sternalis и l.parasternalis на уровне второго межреберья

· Левая: в V межреберье на 1,0 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra

Границы абсолтной тупости сердца:

· Правая: по левому краю грудины

· Верхняя:середина третьего ребра между l.sternalis и l.parasternalis

· Левая: в V межреберье на 1,0 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra

При аускультации выслушивается систолический шум во всех точках.

АД на момент осмотра 12070 мм.рт.ст.

Заключение: при обьективном обследовании органов системы кровообращения обнаружены акроцианоз, изменение характеристик верхушечного толчка (разлитой, слабой силы и высоты, умеренной резистентности), систолический шум во всех точках, свидетельствующей о сердечной недостаточности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (SYSTEMA DYGESTORIM)

Язык обычных размеров, розовый, сухой, чистый, сосочки выражены умеренно. Слизистые ротовой полости бледно-розовой окраски, чистые. Отмечаются кариозные зубы.

Осмотр живота- живот правильной формы, увеличен за счёт наличия свободной жидкости в брюшной полости, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Симптом баллотирования положительный. Венозная сеть хорошо выражена, особенно вокруг пупка, локальных выпячиваний нет. Видимая перистальтика отсутствует. Аускультативно кишечные шумы активные.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот напряжённый, болезненный в правой подрёберной области и эпигастральной области, расхождения прямых мышц живота и локальных выпячиваний нет.

Печень не пальпируется за счёт большого количества жидкости в плевральной полости.

Заключение: при обследовании органов пищеварения выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости, умеренная болезненность при пальпации правой подрёберной и эпигастральной области, невозможно пропальпировать печень вследствие асцита.

СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ (SYSTEMA HAEMAPOETICUM)

Селезёнка- перкуторно и пальпаторно не поределяется из- за скопления жидкости в брюшной полости.

Заключение: невозможно определить размеры селезёнки вследствие асцита.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (SYSTEMA UROPOETICUM)

Визуально поясничная область не изменена; пальпируется безболезненно; почки методом глубокой методическойскользящей бимануальной пальпацией по Образцову- Стражеско не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Заключение: патологии со стороны органов мочевыделения не выявлено.

Цирроз печени, активный, декомпенсированный. Портальная гипертензия II. Асцит.

3. Б/х исследование крови

6. Рентгенография грудной клетки

7. Кал на яйца глистов

8. Анализ крови на групповую принадлежность

9. ИФА на гепатиты, ВИЧ

10. Анализ мочи по Нечипоренко

11. РМП на сифилис

12. Анализ крови на гормоны щитовидной железы

13. УЗИ органов брюшной полости

15. Консультация хирурга, онколога

Результаты лабораторного и инструментального исследования:

Клинический анализ крови от 01.04.2013

Заключение: нормохромная анемия, незначительный лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови от 01.04.2013

Заключение: снижение уровня мочевины, гипопротеинемия, повышение уровня холестерина, бета- липопротеидов, щелочной фосфатазы, АСАТ, АЛАТ.

Клинический анализ мочи от 01.04.2013

15 -30 в поле зрения

Заключение: патологических изменений не выявлено.

ЭхоКГ от 03.04.2013

Размеры камер не изменены. Уплотнение передней створки митрального клапана. Регургитация на МК (+), ТК (+), ЛА(+), ЛГ I степень. Дополнительная трабекула в полости ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ сохранена. Неоднородность структур миокарда.

Синусовый ритм- ЧСС 100 удмин; горизонтальное положение эл. Оси сердца; умеренные обменные нарушения в миокарде.

6. Рентгенография грудной клетки от 01.04.2013- форма грудной клетки правильная, ходрёбер обычный. Контуры диафрагмы чёткие. В нижней доле левого лёгкого видно просветление.

Заключение: малый гидроторакс слева.

7. Кал на яйца глистов от 02.04.2013- яйца глистов не обнаружены.

8. Анализ крови на групповую прнадлежность- II «+».

9. ИФА на гепатиты, ВИЧ от 02.04.2013- ВГВ (HbS-Ag)- отрицательно

ВГС ( At- core NS3, NS4, NS5)- отрицательно

10.Анализ мочи по Нечипоренко от 05.04.2013- количество лейкоцитов 600 в 1 мл.

11. РМП на сифилис от 01.04.2013- отрицательно.

12. Анализ крови на гормоны щитовидной железы от 04.04.2013- ТТГ= 3,2 мЕ/л

Заключение: показатели не изменены.

13. УЗИ органов брюшной полости от 01.04.2013-

Печень- размеры 170* 89, НПВ= 20 мм, v.portae= 13мм

Заключение: гепатомегалия, диффузное уплотнение паренхимы печени.

Желчный пузырь: стенка утолщена, слоистая на фоне асцита.

Поджелудочная железа- умеренные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Селезёнка- паренхима однородная.

14. ФГДС от 01.04.2013- слизистая желудка желтушного цвета, поверхностная гиперемия слизистой оболочки сетчатого характера.

Заключение: эритематозная гастропатия I степени.

15.Осмотр хирурга от 01.04.2013- жалобы на умеренные боли в животе, увеличение в обьёме живота, желтушность кожи.

16. Осмотр онколога от 01.04.2013- патологии не выявлено.

Цирроз печени, неизвестной этиологии, активный, степень активности по Чайлд- Пью «В», декомпенсированный. Портальная гипертензия II. Асцит. Эритематозная гастропатия I степени. Анемия средней степени тяжести, смешанная форма.

Диагноз выставлен на основании

1) Жалоб на нелокализованные боли распирающего, давящего характера по всему животу, постоянные, не связанные с приёмом пищи; постоянная тошнота; рвота после приёма пищи, приносящая облегчение; одышка с затруднением вдоха при небольшой физической нагрузки; увеличение живота; отёки на нижних конечностях; похудение (на 15 кг); выраженная слабость;снижение аппетита.

2) Анамнеза- считает себя больной с конца февраля 2013 года, когда утром заметила увеличение живота в объёме, почуствовала тяжесть в правом подреберье и слабость. В течение последующих трёх дней самочувствие не ухудшалось. Затем появились отёки на нижних конечностях в области голеностопных суставов. В начале марта возникла рвота после еды съеденной пищей, которая приносила облегчение и постоянная тошнота.На протяжении последующего месяца рвота возникала после каждого приёма пищи, в связи с чем вес больной уменьшился примерно на 15 кг. Резко снизился аппетит, возникло отвращение к жирной пище. На фоне этого стал увеличиваться живот , отёки на ногах стали массивней, достигнув уровня середины голени. Слабость была выражена настолько, что больная в дневное время проводила до семи часов в постели. Боль в животе стала постоянной, локализованной на всём животе, имела давящий, распирающий характер. Также в начале марта появилось небольшое желтушное окрашивание кожи, степень которого постепенно увеличивалась. Совместно со всеми вышеперечисленными жалобами возникла одышка смешанного характера при небольшой (привычной) физической нагрузке. В течение периода с конца февраля и до госпитализации (01.04.2013.), частота мочеиспускания составляла один раз в сутки.

3) Данных обьективного осмотра- тяжёлое состояние, обусловленное портальной гипертензией( отёки на нижних конечностях, асцит), печёночно- клеточной недостаточностью (желтушность кожного покрова и склер), астеновегетативным синдромом (выраженная слабость, снижение аппетита, похудение, снижение настроения), сердечной декомпенсацией (одышка); небольшие периферические отёки в области голени и стоп; склеры иктеричны. имеются сосудистые звездочки на передней поверхности груди и шеи; кожный покров желтушной окраски; вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания (межрёберные мышцы); голосовое дрожание ослаблено под углом лопатки слева; при сравнительной перкуссии в нижних отделах левого лёгкого- тупой звук; при аускультации легких: в нижних отделах левого лёгкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания (межрёберные мышцы); голосовое дрожание ослаблено под углом лопатки слева; при сравнительной перкуссии в нижних отделах левого лёгкого- тупой звук; при аускультации легких: в нижних отделах левого лёгкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; акроцианоз, изменение характеристик верхушечного толчка (разлитой, слабой силы и высоты, умеренной резистентности); живот увеличен за счёт наличия свободной жидкости в брюшной полости, венозная сеть хорошо выражена, особенно вокруг пупка, симптом баллотирования положительный; при поверхностной ориентировочной пальпации живот напряжённый, болезненный в правой подрёберной области и эпигастральной области, невозможно пропальпировать печень вследствие асцита.

Читайте также:  Врв пищевода 2 степени

4) Данных дополнительных методов исследования- КАК ( нормохромная анемия, незначительный лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения), Б/х (снижение уровня мочевины, гипопротеинемия, повышение уровня холестерина, бета- липопротеидов, щелочной фосфатазы, АСАТ, АЛАТ), Эхо- КГ (уплотнение передней створки митрального клапана. Регургитация на МК (+), ТК (+), ЛА(+), ЛГ I степень), ЭКГ (синусовый ритм- ЧСС 100 удмин; умеренные обменные нарушения в миокарде), рентгенография грудной клетки (малый гидроторакс слева), УЗИ органов брюшной полости (гепатомегалия, диффузное уплотнение паренхимы печени), ФГДС (эритематозная гастропатия I степени), осмотр хирурга (жалобы на умеренные боли в животе, увеличение в обьёме живота, желтушность кожи).

цирроз печень живот отек

Сходную клиническую картину имеют такое заболевание печени, как рак.

Цирроз-рак возникает как у лиц, перенесших в прошлом острый вирусный гепатит, так и у больных алкогольной болезнью печен (в анамнезе отсутствуют). Рак может развиться на фоне многолетнего цирроза печени с яркой клинической симптоматикой или латентного цирроза печени. Распознавание цирроза-рака основывается на быстром прогрессировании заболевания печени, истощении, лихорадке, абдоминальном болевом синдроме, лейкоцитозе, анемии, резком увеличении СОЭ, чего у данной больной выявлено не было. Правильной диагностике первичного рака помогают короткий анамнез заболевания, значительная, иногда каменная плотность неравномерно увеличенной печени. При "типичном" варианте этого заболевания печени бывают постоянная слабость, похудание, анорексия, не поддающийся терапии диуретиками асцит (у нашей пациетки асцит довольно легко поддаётся лечению В отличие от цирроза печени — спленомегалия, эндокринно-обменные нарушения встречаются редко.

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра терапии и профболезней

4 курс, МПФ, 2 группа

Возраст: 26 лет (02.02.1984)

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: временно не работает

Дата поступления: 12.03.2010

Дата курации: 17.03.2010

Жалобы на момент курации.

· Увеличение в объеме живота (асцит)

· Выраженная потеря в весе

Токсический фактор (этанол) в течение последних 5 лет, с периодами запоя до недели.

Погрешности в диете – нерегулярное и нерациональное питание.

Татуировка в 2009 г.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с января 2009г., когда на фоне полного благополучия, после длительно действующего токсического фактора появились онемение и слабость в правой стопе. В дальнейшем слабость наросла, появилось нарушение походки, а также чувство жжения в правой стопе. Был госпитализирован в ЦКБ №2 им. Семашко 2.04.09, где был поставлен диагноз «Фибулярный тоннельный синдром справа. Токсический гепатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагит» по данным ЭМГ — снижение амплитуды М-ответа и выраженное снижение СРВ в подколенной ямке; данным лабораторных и инструментальных исследований: биохимический анализ крови – АСТ — 126 ЕД, АЛТ — 75 ЕД, общий билирубин -13 мкмоль/л, Нв – 119 г/л, ГГТ – 630 ЕД, ЩФ – 226, маркеры вирусных гепатитов отрицательные, УЗИ – гепатомегалия, выраженные диффузные изменения паренхимы печени с расширением селезеночной вены, ЭГДС – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит. После проведенного лечения (мильгамма 2,0, р-р церебролизина 10,0, мовалис 15,0, р-р берлитиона 300,0, р-р реланиума 2,0, вит. В12, р-р эссенциале 10,0, амитриптилин, мовасин) больной был выписан 16.04.09 с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога и терапевта поликлиники.

В течение лета, осени 2009 г. продолжалось воздействие этанолового фактора. В августе 2009 г. отметил появление желтушности склер, к врачам не обращался.

30.01.2010г. эпизод носового кровотечения.

6.02.2010г. появилась рвота по типу «кофейной гущи», головокружение, увеличение живота в объеме, по наряду СМП был госпитализирован в ОРИТ ГКБ №50, где констатировали состоявшееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (Нв – 68 г/л), остановленное консервативно. Переведен в гастроэнтерологическое отделение 13.03.2010 г. С диагнозом «Цирроз печени, алкогольной этиологии, класс А по Чайлд-Пью. Хронический алкогольный гепатит, обострение. Портальная гипертензия. Асцит. Состоявшееся кровотечение из ВРВП от 06.02. хроническая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести» по данным биохимического анализа крови: АЛТ – 46 ЕД, АСТ – 150 ЕД, общий билирубин – 44, ЩФ – 420, ГГТ – 609, общий белок – 72 г/л, УЗИ – выраженные диффузные изменения печени, свобождная жидкость в брюшной полости; после проведенного лечения верошпироном 100мг, лазиксом 40 мг, фосфогливом, анаприлином 10 мг, ферроглобином, был выписан 26.02.2010г с улучшением.

После выписки субфебрильная температура тела. В анализе крови от 03.03.2010г. – Нв – 121 г/л, лейкоциты – 14,6 х10 9 /л. ЦП – 0,97, тромбоциты – 227, п/я – 2, с/я 70, СОЭ – 19. Церрулоплазмин – норма, альфа-1-амитриптиллин – норма. С 03.03.2010 принимает верошпирон 200 мг, атенолол 25 мг, контолок 40 мг, урсосан 750 мг, норфлоксацин 400т мг, дюфалок 25 мл.

Пациент госпитализирован клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, тошноту после приема пищи, точечные высыпания с шелушением, потерю массы тела, утомляемость, желтушность склер для обследования и коррекции терапии.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 02.02.1984 в г. Москве. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее. Женат. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки: курение с 14 лет, в течение последних 10 лет выкуривает по 12 сигарет в день, употребление алкоголя в течение 7 лет, употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: в 4 г. – ветряная оспа, в 16 лет – операция на носовой перегородке, в 23 года – перелом левой голени.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Мать: 50 лет, здорова.

Состояние больного средней тяжести.

Положение больного активное.

Тип телосложения – астенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.

Рост – 187см, вес –70кг, ИМТ = 20, температура тела – 36,6°С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, тургор сохранен, телеангиэктазии в воротниковой зоне, расширение капиллярной сети на лице, пальмарная эритема, субиктеричность склер. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены, язык малинового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: гипостенического типа, конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 80°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Дыхание смешанного типа. ЧДД 14 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Верхняя граница легких

3 см выше уровня ключицы

3,5 см выше уровня ключицы

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector