Что такое послеродовой сепсис

Что такое послеродовой сепсис

Сепсис представляет собой острую генерализованную воспалительную реакцию организма на проникновение в кровеносную систему инфекционных агентов. Другое название — заражение крови, оно недостаточно точно отражает характер патологического явления, поскольку задействуется не только жидкая соединительная ткань, но и органы. Возникает общее воспаление. Не в отдельных структурах, в самом организме. Это ключевое отличие. Точная дефиниция патологического процесса зафиксирована американскими сообществами врачей в 1991 году.

Сепсис после родов — редкое явление. Общее количество клинических случаев — около 3%. Основная часть женщин с тяжелым диагнозом — жительницы развивающихся регионов планеты. По всей видимости, есть связь между условиями принятия родов, гинекологическим анамнезом, отсутствием раннего скрининга половых инфекций и вероятностью развития изменений. Согласно тем же исследованиям, риск развития септических явлений выше при проведении кесарева сечения.

Восстановление нормальной функции организма проводится в стационаре гинекологического или общего типа под контролем специалиста или терапевта.

Причины развития болезнетворных изменений

Этиология послеродового сепсиса разнообразна и включает ряд факторов. Некоторые непосредственно обуславливают начало болезни, другие запускают изменения в организме. Ниже рассмотрим примерные причины формирования послеродового сепсиса. По каждому заболеванию у нас есть отдельные статьи. Более подробно ознакомиться с каждой патологией можно переходя по соответствующим ссылкам.

Аднексит

Инфекционное воспаление маточных труб и яичников. Развивается до и во время беременности. Чаще патологический процесс обостряется в период гестации, но формируется задолго до. Сопровождается болями в нижней части живота, патологическими выделениями, нарушениями менструального цикла по типу задержки или удлинения естественных изменений. Возможно повышение температуры тела.

Вагинит

Воспаление тканей влагалища и половых ходов. Имеет неспецифические проявления. Боли во время полового акта, гигиенических процедур, мажущие ациклические кровянистые выделения. Без специфического лечения инфекция двигается по восходящему пути, вовлекая в процесс матку, фаллопиевы трубы, яичники.

Бартолинит

Воспаление бартолиновой железы с одной или двух (реже) сторон. Развивается в качестве осложнения инфекции, передающейся половым путем. Реже оказывается следствием недостаточной гигиены половых органов. Симптоматика минимальна. Боли в преддверии влагалища, отечность половых органов с одной стороны. Ложно можно принять состояние за абсцесс или лимфаденит. Требуется дифференциальная диагностика.

Вульвит

Воспаление наружных половых органов женщины. Сопровождается зудом, болями в области репродуктивных структур. Мало специфичное явление с точки зрения признаков.

Дисбактериоз влагалища

Тихий, но опасный процесс. Не проявляется себя никак. Заключается в изменении характера флоры половых ходов. Смещение происходит в сторону увеличения количества патогенных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков).

Эндометрит

Поражение матки. Чаще инфекционного, вирусного, грибкового генеза. Дает знать о себе болями в животе, дискомфортом при мочеиспускании, неприятными ощущениями в момент начала менструального цикла.

Специфические половые инфекции играют большую роль:

  • гарднереллез – поражение половых ходов гарднереллой (заболевание характеризуется появлением типичных выделений из репродуктивных структур с резким рыбным запахом);
  • микоплазмоз и частная разновидность процесса — уреаплазмоз;
  • сифилис;
  • гонорея;
  • трихомониаз;
  • вирусы герпеса нескольких штаммов (наиболее распространен второй тип или генитальный герпес);
  • вирус папилломы человека.

ЗППП определяются болями в половых ходах, выделениями гнойного или серозного характера, зудом во влагалище, нарушениями менструального цикла.

Помимо гинекологических проблем, присутствуют и патологии выделительной системы:

  • пиелонефрит (поражение почечной паренхимы и лоханок);
  • нефрит;
  • цистит (вовлечение мочевого пузыря в инфекционное заболевание).

Все названные проблемы объединяются двумя чертами: воспалительный характер, инфекционное происхождение процесса.

Триггерные факторы запускают послеродовой сепсис. Подобными причинами выступают кесарево сечение, оперативное вмешательство после родов для восстановления анатомической целостности матки и половых путей (при разрывах), снижение иммунитета.

Патогенез

Патогенез акушерского сепсиса стандартный. Гестация сопровождается существенным снижением иммунитета: организм матери измотан усилением метаболических явлений. По данным исследований, 98% рожениц имели гинекологические проблемы инфекционного происхождения еще до наступления беременности. Остальные 2% заболели во время гестации. В период вынашивания плода возникает рецидив патологий репродуктивной системы.

Классическими возбудителями инфекций выступают представители гноеродной (пиогенной) флоры — стафилококки (золотистые), стрептококки (альфа и бета-гемолитические). В результате ослабления местных защитных сил и после травматического поражения эпителия и мышц, агенты проникают в ткани. При условии нормального функционирования защитных сил, организм локализует очаг инфекционного поражения в пределах органа или его части. Существенное ослабление иммунитета или большая площадь повреждения (например, после операции) ассоциировано с проникновением инфекции в кровь.

Гематогенным путем патогенные структуры разносятся по организму, вовлекая все новые ткани в болезнетворный процесс. Проходит три этапа:

  1. Формирование инфекционного очага в матке в результате прохождения плода по половым путям, их надрывов или рассечений.
  2. Снижение иммунитета на локальном и общем уровне.
  3. Распространение гноеродной флоры по организму через кровь, воспаление тканей и органов.

Оценить вероятность послеродового сепсиса можно, исходя из нескольких моментов: гинекологического анамнеза, состояния защитных сил, течения родов.

Клиническая картина

Симптомы послеродового сепсиса, несмотря на тяжесть процесса, неспецифичны. Для раннего выявления патологических изменений необходимы объективные методы, дифференциальная диагностика. Послеродовой сепсис предполагается при наличии хотя бы трех признаков из представленных ниже, присутствие всех проявлений требует констатации диагноза:

  1. Гипертермия на уровне свыше 38°. Гипотермия ниже 36°. Длится на протяжении 2-х и более суток. Жаропонижающие не действуют, методы по повышению температуры также остаются без результата.
  2. Гипотензия. Артериальное давление на уровне ниже 80 (систолический уровень) на 60 (диастолический показатель) в течение хотя бы 2-х часов.
  3. Присутствие гнойных выделений из влагалища или обнаружение патологического очага в ходе гинекологического осмотра.
  4. Увеличение количества дыхательных движений в минуту до 20 и более. Одышка провоцируется снижением концентрации кислорода в крови и необходимостью интенсификации легочной деятельности. Повышение сатурации, не достигается, что приводит к еще большему усугублению патологических изменений. Запущенный послеродовой сепсис характеризуется цианозом носогубного треугольника, удушьем, обморочными состояниями, выраженной гипоксией тканей.
  5. Тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает 110 ударов в минуту и более. Спонтанная нормализация невозможна, требуется применение антиаритмических препаратов и бета-блокаторов.

Объективные признаки послеродового сепсиса: изменение характера сосудистого сопротивления, смещение лейкоцитарной формулы (более 10 000 или менее 3600 мм в кубе). Отмечается положительный результат бактериологического посева крови, метаболический ацидоз.

Диагностические мероприятия

Ведением пациенток с подозрением на рассматриваемую патологию занимается группа специалистов: гинекологи, инфекционисты и хирурги. Диагностика послеродового сепсиса проводится строго в стационарных условиях, под постоянным контролем картины капиллярной и венозной крови, состояния пациентки. В ходе обследования ведется протокол для оценки динамики изменений в организме.

На начальном этапе требуется устный опрос роженицы на предмет жалоб. Объективизация симптомов позволяет определиться с дальнейшим вектором диагностики. Сбор анамнеза необходим для установления вероятной первопричины патологического состояния.

Необходимо обратить внимание на факторы риска. Проведенное кесарево сечение или оперативное вмешательство. Послеродовой сепсис после процедуры возникает не сразу, спустя 2-3 суток. Потому пациенток с тяжелыми родами рекомендуется наблюдать тщательнее (постоянное исследование крови венозной и капиллярной).

Среди вероятных причин, которые принимают во внимание, называют следующие состояния:

  1. Стрептококковая или стафилококковая инфекция любой локализации в анамнезе. Лимфогенным и гематогенным путями агенты способны проникнуть в кровь. На фоне снижения иммунитета после родоразрешения это вероятный сценарий. Чем он закончится — заранее предсказать невозможно.
  2. Присутствие плодных оболочек или яйца после прерывания беременности (спонтанного или аборта). Послеродовой сепсис способен развиться и после такого исхода гестации. В короткие сроки следует провести лечебное выскабливание для предотвращения процессов распада.
  3. Сахарный диабет в анамнезе. Роженицы с эндокринной патологией подобного рода требуют тщательного ведения. Разрешение гестации проводится по возможности естественным путем. Сочетание диабета, кесарева сечения ведет к послеродовому сепсису в 15% случаев.
  4. Применение иммуносупрессоров или «естественное» снижение защитных сил организма. Играет ключевую роль в деле развития отклонения у женщин.
  5. Анемия. Железодефицитного, мегалобластного происхождения. Повышает риск послеродового сепсиса почти в 1,2 раза. Ожирение также сказывается. Но не само по себе, а с учетом метаболических нарушений, текущих подспудно.
Читайте также:  Внутренний эндометриоз 1 2 степени

С полученными данными уже можно работать. Их следует рассматривать в системе. Физикальное исследование позволяет определить объективные признаки послеродового сепсиса.

Рвота, тошнота указывают на развивающийся ранний септический шок. Диагноз подтверждается данными артериального давления (выраженная гипотензия), частоты сердечных сокращений (свыше 110 ударов в минуту), скачками температуры тела.

Папулезная сыпь покрывает живот, ноги или руки. Указывает на нарушение функций печени. Инфицирование первичной раны (после кесарева сечения или ушивания разрывов). При пальпации брюшной стенки отмечается болевой синдром, живот твердый, напряженный. Дополнительно наблюдается покраснение груди, отсутствие молока или его застой (лактостаз). Картину «венчают» обильные выделения из влагалища с резким неприятным запахом, что наталкивает на мысли об анаэробных бактериальных поражениях. Возможна серозно-геморрагическая экссудация (более типична для стрептококкового поражения).

После сбора анамнеза назначается общий анализ крови (исследование капиллярной жидкой соединительной ткани). Объективные данные включают в себя повышение или снижение концентрации лейкоцитов (оба изменения одинаково негативны и указывают на выраженный воспалительный процесс, какого рода — следует выяснить), снижение числа тромбоцитов до 100 тыс.

Биохимия венозной крови более информативна, растет показатель креатинина (свыше 177 мкмоль), билирубина (выше 34 мкмоль), вдвое и более увеличивается уровень C-реактивного белка.

По мере прогрессирования послеродового сепсиса наступают нарушения со стороны органов и систем: гипотония, олигурия (снижение суточного диуреза в результате снижения фильтрующей функции почек), тахипноэ и др.

Первичные мероприятия необходимы для постановки примерного диагноза. Верификация проводится посредством лабораторных и инструментальных методов:

  1. Повторное измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений.
  2. Бактериологический посев крови на питательные среды. С одной стороны, позволяет подтвердить диагноз, с другой — подобрать оптимальную терапевтическую схему по применению антибиотиков.
  3. Оценка уровня биомаркеров (прокальцитонина, C-реактивного белка, пресепсина).
  4. Исследование концентрации лактата в крови.
  5. Бактериологическая оценка экссудата, отделяемого из раны.
  6. Коагулограмма. При послеродовом сепсисе свертываемость крови снижается.
  7. Эхокардиография.
  8. Электрокардиография.
  9. Рентгенография легких.
  10. УЗИ брюшной полости и органов малого таза.

По мере необходимости назначаются функциональные исследования органов: печени, почек, головного мозга, сердца, эндокринных структур.

Дифференциальная диагностика проводится с локальным воспалением инфекционной этиологии. Биомаркеры контролируются постоянно, для выявления перехода процесса в критическую фазу. Также для оценки эффективности проводимой терапии.

Терапевтическая тактика

Лечение комплексное. Этиотропный компонент направлен на устранение первопричины состояния, симптоматический — на купирование проявлений и восстановление качества жизни, предотвращение полиорганной недостаточности и летального исхода. Группы фармацевтических средств, применяемых для терапии послеродового сепсиса:

  • Противовоспалительные нестероидного происхождения

Снижают чувствительность рецепторов к медиаторам воспаления. Наименования подбираются специалистом.

  • Антибактериальные средства

Основная группа препаратов для этиотропного лечения. Тип антибиотика подбирается, исходя из результатов бактериологических посевов. Возможно комбинирование разных средств. Показаны гликопептиды, фтоохинолоны, макролиды. Сочетания подбираются на основании чувствительности флоры к конкретным агентам (Эритромицин, Гентамицин, Цефалоспорины, Амоксициллин, Ампициллин, Офлоксацин). Отдельно отмечается клавулановая кислота (комбинированный медикамент).

Поскольку назначаются антибиотики в высоких дозировках, необходимо поддерживать желудочно-кишечный тракт. Назначаются гепатопротекторы, ингибиторы протонной помпы и пребиотики.

  • Кортикостероиды

Для лечения послеродового сепсиса используются кортикостероиды (Гидрокортизон, Преднизолон). Препараты этой группы снимают воспаление, нормализуют выведение жидкости их организма, оптимизируют гемодинамику.

  • Синтетический антидиуретический гормон

При интенсивной полиурии на фоне нарушения фильтрующей функции почек или поражения гипофизарно-гипоталамической системы, показан синтетический антидиуретический гормон-вазопрессин в инъекциях. Также вазопрессин вводится для поддержания среднего артериального давления на приемлемом уровне, недопущения наступления комы и летального исхода.

Критические состояния с понижением уровня артериального давления корректируются в рамках реаниматологических мероприятий. Показано введение дофамина (допамина), адреналина и норадреналина (Эпинефрина). Дезинтоксикационная терапия (инфузионный метод) заключается во введение альбуминов, физраствора, глюкозы. Использование иммуноглобулинов направлено на восстановление функциональной активности иммунитета. В обязательном порядке назначаются антиагрегантные средства (направлены на предотвращение тромбоза: Гепарин, Аспирин и аналоги).

Этиотропное лечение направлено на санацию источника инфекции. Как правило, послеродовой сепсис развивается по причине поражения послеоперационной или родовой раны.

Неотложные состояния требуют плазмафереза, гемодиализа, подключения к аппарату искусственной вентиляции легких, постановки уретрального катетера. Лечение акушерского сепсиса дифференцированное.

Примерная схема ведения пациенток

При поступлении в стационар в первые 3 часа определяется уровень лактата, проводится анализ на гемокультуру. Назначаются антибиотики в «ударных» дозах, инфузионные растворы, вазопрессоры. Достигается стабилизация состояния (определяется как стабильно тяжелое). Питание корректируется, суточное количество калорий — около 500. В отсутствии возможности принимать пищу самостоятельно, показано парентеральное питание (путем внутривенной инфузии).

Затем проводят повторные лабораторные исследования. Источник инфекции санируется, продолжается применение антибиотиков, следует восстановление гемодинамики (кристаллоиды, альбумин). По мере необходимости подключают глюкокортикоиды, препараты крови, иммуноглобулины, рекомбинантный активированный протеин.

Длительность терапии — 2-3 недели. Амбулаторный период — 2-3 месяца. Постоянный прием иммуномодуляторов, коррекция рациона, питьевого режима. При повреждении органов показана консультация профильного специалиста или нескольких врачей (нефролог, невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог).

Вероятные осложнения

Проведение специализированных мероприятий по лечению послеродового сепсиса должно начинаться не позднее, чем спустя 12 часов с момента возникновения первых симптомов. В отсутствии помощи растет вероятность летальных осложнений. Среди них:

  • тромбоэмболия;
  • остановка сердца в результате интоксикации и повышения нагрузки на орган;
  • кома, сопор;
  • печеночная недостаточность;
  • острая почечная недостаточность.

Основная причина смерти пациенток с послеродовым сепсисом — полиорганная дисфункция, отказ нескольких систем на фоне общего тяжелого состояния.

Превентивные меры

Профилактика сепсиса после родов включает в себя отказ от вредных привычек еще до начала вынашивания плода (курение, алкоголь). Правильное питание, витаминизация рациона. Поддержание иммунитета на достаточном уровне (отказ от приема иммуносупрессоров, оральных контрацептивов, антибиотиков без назначения врача). Еще на этапе планирования беременности рекомендуется пройти обследование на предмет половых инфекций, отдаленных очагов поражения. Пройти лечение. Это снизит риск послеродового сепсиса почти вдвое.

Нормализация образа жизни: снижение веса, оптимизация режима физической активности (2-3 часа прогулок в день). После родов необходимо внимательно следить за самочувствием: недомогания, боли в животе, тошнота, рвота, головокружение и иные проявления требуют квалифицированной оценки.

Прогноз

Каковые шансы выздоровления при послеродовом сепсисе? Ответ зависит от индивидуальных особенностей организма, момента начала специфического лечения, его грамотности и адекватности ситуации. Комплексная терапия определяется вероятностью выживания в 85%. Если лечение начато спустя 12-15 часов, шансы на выживание резко падают и составляют 45%.

Даже после комплексного воздействия на проблему велик риск поражения того или иного органа. Подобное состояние потребует пожизненной или длительной компенсации.

Сепсис – это опасная быстро развивающаяся патология, по сути, означающая заражение крови. Нередко возникает у женщин в послеродовом периоде. Развивается в результате попадания инфекции в кровь через открытую рану, образовавшуюся после родов на месте прикрепления плаценты. Нельзя назвать сепсис после родов часто встречающимся осложнением. Однако патология опасна и может привести к инфекционно-токсическому шоку и летальному исходу.

Симптомы и диагностика

Микробы могут попасть в кровь через рану на внутренней стенке матки. После попадания в кровоток количество патогенов стремительно растет. Иммунная система начинает их атаковать, но будучи ослабленной после родов, не в силах выполнить свою функцию. Развивается сильная интоксикация, воспалительный процесс. Образуются очаги нагноения на внутренних органах или на коже.

В начале заболевания, когда микробы активно размножаются, симптоматика может быть слабой. Через несколько суток резко падает вес, повышается потливость, появляется сильный упадок сил. Из-за поражения почек и мочевыводящих путей появляется болезненное мочеиспускание.

Ухудшение самочувствия после родов должно насторожить женщину. И в случае появления описанных признаков следует незамедлительно обращаться к врачу.

Читайте также:  Что надо есть после отравления

Причины заболевания

Любая дремлющая в организме инфекция может стать толчком к развитию сепсиса после родов. В зоне риска находятся женщины, пережившие тяжелые роды, послеродовое кровотечение или кесарево сечение.

Половые инфекции, обнаруженные во время беременности, повышают риск развития патологии после родов. Присутствие в организме таких заболеваний, как хламидиоз, стрептококковая инфекция при условии осложненных родов или кесарева сечения повышает риск заражения крови.

Разновидности послеродового сепсиса

Различают несколько разновидностей сепсиса. Их классифицируют по времени возникновения и по тяжести протекания болезни. Каждая форма заражения крови имеет свои особенности и подходы к лечению.

По времени возникновения болезни

  1. Молниеносный сепсис
    Развивается в первые 2-3 дня после родов. Активное размножение микроорганизмов приводит к сильной интоксикации организма. Появляется тошнота, рвота, повышение температуры тела до 39°. При молниеносном сепсисе необходимо начать лечение в первые сутки заболевания. Промедление может привести к летальному исходу.
  2. Острый сепсис
    Если признаки заболевания появились на 4 день после родов и позже, говорят об остром сепсисе. Признаки заболевания в таком случае имеют вялотекущий характер. Симптомы могут появиться лишь через 2-3 недели после начала развития заболевания.
  3. Затяжной сепсис
    Часто встречается у женщин с сильным иммунитетом. В течение 2 месяцев организм борется с заболеванием. Первые симптомы воспаления могут проявиться лишь спустя 2 месяца после начала заболевания.

По форме протекания болезни

Заражение крови подразделяется на 2 вида по форме протекания заболевания: септицемия и септикопиемия. Оба вида сепсиса опасны и требуют обязательного обращения к врачу и незамедлительного лечения.

  • Септицемия
    Проявляется на 2-3 сутки после родов и протекает в ярко выраженной форме. Быстрое распространение инфекции приводит к бурной интоксикации организма. Проявляется такими симптомами как: падение артериального давления, сильный озноб, тошнота, рвота, слабость, бледность кожных покровов.
  • Септикопиемия
    Проявляется не ранее, чем через неделю после родов. На кожных покровах и на внутренних органах образуются гнойничковые очаги. Особенно опасны очаги гноя внутри. Они могут появляться на всех внутренних органах женщины. Кроме того, гнойничковые высыпания могут затруднять работу дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Если вовремя не начать лечение, то поражение внутренних органов и ЦНС может быстро привести к летальному исходу.

По мере развития заболевания нарастает лихорадка, увеличивается количество гнойничковых очагов на поверхности кожи, общее состояние женщины ухудшается.

Лечение сепсиса после родов

При любых признаках воспаления, повышенной слабости, повышении температуры тела после родов женщина должна быть комплексно обследована. Своевременно принятые меры помогут вовремя диагностировать не только сепсис, но и другие опасные послеродовые осложнения.

Важное значение имеет личная гигиена после родов. Женщина должна тщательно соблюдать все правила личной гигиены, чтобы не допустить попадания и развития инфекции через родовые пути.

Кормить грудью во время сепсиса нельзя. Болезнетворные микроорганизмы будут проникать через кровь в молоко, и попадать к ребенку.

Основными направлениями во время лечения заражения крови обычно становятся:

  • Первостепенная задача — улучшение гемодинамических показателей крови.
    После диагностики заболевания пациентку переводят в палату интенсивной терапии и начинают проводить инфузионную и ионотропную терапию с помощью капельниц. Эти процедуры необходимы для поддержки иммунитета пациентки. Проводят контроль артериального давления, температуры, показателей крови.
    Эффективным методом лечения считается вливание свежезамороженной плазмы крови. Высокое содержание антитромбина во вливаемой плазме крови препятствует тромбообразованию.
  • В случае стремительного развития болезни при необходимости проводят вентиляцию легких.
  • В случае острого сепсиса страдают обменные процессы и в особенности кишечник. Для восстановления функций кишечника и улучшения обмена веществ, проводят питание специальными смесями через зонд.
  • Антибактериальная терапия. Для лечения сепсиса требуется проведение антибиотикотерапии. Но для того чтобы определить тип возбудителя инфекции и подобрать правильный препарат требуется проведение анализа и это занимает в среднем 2 суток. Поэтому поддерживающая терапия, описанная выше, проводится в это время.
  • Хирургическое лечение. В самых запущенных случаях, когда антибиотикотерапия не справляется с заражением крови. А также в случае очагов гнойного воспаления в матке, родовых путях и в случае гниения остатков плаценты в матке проводят удаление матки и маточных труб.

В случае естественных родов сепсис возникает довольно редко. Риск повышается после операции кесарева сечения или послеродовых кровотечений. Восстановление после заболевания протекает долго и требует назначения специальной медикаментозной терапии и физиопроцедур.

Акушерский сепсис – это системное осложнение инфекций женской мочеполовой системы и молочной железы, развившееся во время беременности, изгнания плода и в послеродовом (послеабортном) периоде. Проявляется тяжёлым общим состоянием, нарастающей слабостью, лихорадкой, сердцебиением, одышкой, снижением артериального давления. По мере прогрессирования присоединяются помутнение сознания, выраженное затруднение дыхания, резкое уменьшение объёма отделяемой мочи. Диагноз устанавливается на основании данных физикального осмотра, УЗИ, лабораторных исследований крови. Лечение комплексное: хирургическая санация гнойников, антибиотикотерапия, интенсивная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Акушерский сепсис (родильная горячка) – угрожающее жизни состояние, характеризующееся нарушениями гемодинамики, метаболизма, свертывания крови, полиорганной недостаточностью и возникающее в ответ на инфекционное воспаление в половых и мочевыделительных органах, а также в молочной железе в гестационном, родовом и послеродовом периодах. Устаревший синоним сепсиса «заражение крови» ныне неактуален: проникновение инфекционного агента в кровь не является обязательным условием развития септического процесса – бактериемия регистрируется только у 50% больных. Сепсис развивается у одной из 5000 беременных и родящих и сопровождается септическим шоком в 10% случаев, доля заболевания в структуре материнской смертности составляет 12%. В 44% случаев сепсис регистрируется на этапе беременности (с равномерным распределением по периодам гестации), в 10% — в родах, в 46% — в послеродовом периоде.

Причины

Акушерский сепсис всегда вторичен, его источником является локальная инфекция. Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний – представители оппортунистической флоры (пиогенный стрептококк, стрептококк группы B, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, пептококк, пептострептококк, бактероид, грибок кандида), чаще всего населяют нижние отделы мочеполовой сферы и кишечника и приводят к патологии только под воздействием определённых факторов. К основным причинам и источникам инфицирования относятся:

  • Хирургические операции и травмы тканей. Раневая поверхность служит воротами инфекции и способствует значительному снижению местного иммунитета. Гнойный процесс может стать исходом кесарева сечения, раннего отхождения околоплодных вод (при неправильном положении плода, многоплодии), полученных в родах разрывов и оперативных вмешательств на промежности.
  • Лечебно-диагностические манипуляции. Возбудитель передаётся при контакте с обсеменённым инструментом, кроме того, микротравмы, полученные при исследовании, создают благоприятные условия для лимфо- и гематогенного заражения. В группе факторов риска — цервикальный серкляж, амниоцентез, кордоцентез, уретральная катетеризация, экстракорпоральное оплодотворение, многократные влагалищные исследования в ходе родов.
  • Физиологические изменения, вызванные беременностью. Растущая матка сдавливает и смещает окружающие анатомические структуры, а прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры. Эти факторы приводят к нарушению уродинамики и создают предпосылки для развития гестационного пиелонефрита и уросепсиса.
  • Застой грудного молока. В результате лактостаза происходит активный рост стафилококков, вызывающих мастит. Нарушение оттока молока – основная причина послеродовых абсцессов и флегмон.

С другой стороны, гнойные процессы могут осложниться сепсисом лишь при условии гипо- или гиперреактивности иммунного ответа. Функциональные расстройства иммунной системы приводят к усилению активности оппортунистических микроорганизмов и формированию патологической реакции на гнойное воспаление. К факторам риска относятся ожирение, сахарный диабет, анемия, острые и хронические воспаления (генитальные и экстрагенитальные), недостаток питания, возраст старше 35 лет.

Патогенез

Массивное поражение ткани инфекцией сопровождается перманентным или периодическим выбросом в кровоток медиаторов воспалительного ответа, что истощает регуляторную функцию иммунной системы и запускает ряд неконтролируемых реакций в дистантных органах и тканях. В результате повреждается эндотелий, ухудшается микроциркуляция (перфузия), снижается транспорт кислорода. Эти изменения приводят к нарушениям гомеостатической регуляции, развитию синдрома острой полиорганной недостаточности (СПОН) и ДВС-синдрома.

Читайте также:  Папилломатоз полости рта

Желудочки миокарда расширяются, происходит снижение сердечного выброса, нарушается сосудистый тонус. В лёгких образуются ателектазы, и развивается респираторный дистресс-синдром. В результате снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гемостатических нарушений ухудшается микроциркуляция почечной ткани и кровоснабжение коркового слоя с последующей острой функциональной недостаточностью. В печени нарушаются обменные процессы, а недостаток кровоснабжения влечёт формирование некротических участков. Гипоперфузия приводит к патологической проницаемости слизистой оболочки кишечника с выбросом токсинов и микроорганизмов в лимфатическую систему, в результате ишемии на стенках органов ЖКТ образуются стрессовые язвы. Нарушение обменных процессов и микроциркуляции головного мозга обусловливает неврологические расстройства.

Классификация

Акушерский сепсис классифицируют по разным критериям: по возбудителю, по метастатическому распространению (септицемия, характеризующаяся наличием лишь первичного очага, и септикопиемия – наличие гнойных отсевов в других тканях и органах) или по клиническому течению. В современном акушерстве принята классификация, отражающая последовательные этапы формирования системной воспалительной реакции:

  • Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Предвестник септического состояния – системная реакция на воспалительный процесс любой этиологии. Устанавливается при наличии воспалительного заболевания и на основании не менее двух клинических проявлений ССВО: тахикардии, тахипноэ или гипервентиляции, гипо- или гипертермии, лейкоцитоза (лейкопении) или повышения доли незрелых нейтрофилов. У 12% больных сепсисом признаки ССВО отсутствуют.
  • Сепсис. Патологический системный ответ на первичную или присоединившуюся инфекцию. Диагноз выставляется при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и остро развившихся признаков функциональной недостаточности двух и более органов (СПОН).
  • Септический шок. Крайняя форма патологической реакции. Сопровождается выраженными, стойкими, плохо поддающимися медикаментозной коррекции гипотензией и нарушением перфузии.

Симптомы акушерского сепсиса

Послеродовый сепсис манифестирует на второй-третий день после изгнания плода сукровично-гнойными выделениями, явлениями общей интоксикации (тахикардией, одышкой, слабостью, потерей аппетита, иногда рвотой и диареей) и повышением температуры до 39-40°C с ознобами. Гипертермия обычно устойчивая, однако могут наблюдаться формы с постепенным повышением или большим разбросом суточной температуры и редкими приступами ознобов. Отмечаются боли в животе или молочных железах, могут регистрироваться генерализованные высыпания. Выраженность симптомов и длительность заболевания различны в зависимости от формы клинического течения.

Для молниеносного акушерского сепсиса нарастание симптоматики характерно в течение суток, при острой форме клиническая картина разворачивается в течение нескольких дней. При подострой форме признаки выражены менее ярко, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется слабо выраженными изменениями (субфебрилитетом, повышенным потоотделением, головной болью и головокружениями, сонливостью, диареей) и вялым течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет череду затуханий (периодов ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периодов с яркой симптоматикой) и характерна для септикопиемии, когда ухудшение состояния обусловлено повторными эпизодами образования вторичных гнойников.

При отсутствии лечения нарастает интоксикация организма и развивается тяжёлая форма с шоковым синдромом. В ранней («тёплой») фазе прогрессирует слабость, отмечается головокружение. Одновременно до нормы или субфебрильных величин снижается температура, нарастает тахикардия. Слизистые оболочки и ногтевые ложа приобретают синюшный оттенок, кожные покровы гиперемированы. Наблюдается возбуждение, сознание может быть ясным или спутанным, нередки психозы, галлюцинации. Средняя продолжительность ранней стадии составляет 5-8 часов, реже – до двух суток. В случае грамотрицательной инфекции эта фаза может длиться несколько минут.

Поздняя («холодная») стадия знаменуется усилением или ослаблением сердцебиения с переходом в брадикардию, падением температуры ниже нормы, значительным затруднением дыхания. Беспокойство и возбуждение усиливается, затем сменяется адинамией, сознание затемняется. Кожа приобретает землистый оттенок, покрывается липким холодным потом, на ногах проступает цианотично-мраморный рисунок, особенно выраженный в области колен. Развивается олигурия, иногда появляется желтуха.

Особенно тяжёлым течением и рядом специфических признаков отличается анаэробный сепсис, ассоциированный с гангреной матки. Заболевание протекает молниеносно или остро, сопровождается интенсивной некупируемой болью внизу живота, крепитацией и усилением боли при пальпации матки, выделением из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, бронзовой окраской кожи, бурым цветом мочи. Явления септического шока проявляются уже в самом начале болезни.

Осложнения

У больных, переживших острый период, может развиться тяжёлое, нередко летальное осложнение – суперинфекция. Значительное ухудшение качества жизни или гибель пациентки часто влекут другие последствия сепсиса: сопряжённые с ишемией или гнойным метастазированием необратимые органные изменения почек, печени, лёгких, сердца, головного мозга, прободение и кровотечения из гастроэнтеральных стресс-язв, артериальная тромбоэмболия и флеботромбоз. Сепсис у беременных может вызвать преждевременные роды, гибель плода, энцефалопатию и ДЦП рожденного ребенка.

Диагностика

В диагностике акушерского сепсиса участвуют акушер-гинеколог, терапевт, реаниматолог, микробиолог, осложнённые формы требуют привлечения нефролога, кардиолога, невролога, гепатолога. В ходе гинекологического исследования и общего осмотра по наличию очага гнойного воспаления в органах малого таза или молочной железе, а также признакам ССВО можно заподозрить септическое состояние. Проводятся следующие исследования:

  • Определение возбудителя. Культуральный анализ крови и влагалищного мазка позволяют выявить инфекционный агент и подобрать эффективный препарат для лечения инфекции. Бактериемия подтверждает наличие септического процесса. При отсутствии бактериемии для дифференцирования локальной и генерализованной инфекции проводится тест на прокальцитонин.
  • Инструментальные исследования. УЗИ малого таза и почек подтверждает (выявляет) наличие первичного гнойного очага в мочеполовых органах. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ позволяют обнаружить вторичные абсцессы в печени, лёгких, сердце.
  • Клинико-биохимические анализы крови. Общий анализ крови обнаруживает лейкоцитоз, лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – значения, косвенно подтверждающие септическое состояние. Данные биохимического исследования говорят о нарушениях водно-электролитного баланса и функций почек, печени. Анализ газов крови выявляет нарушения КЩС и дыхательную недостаточность. По результатам коагулограммы определяются нарушения свёртывания крови. Тестирование уровня лактата в плазме позволяет обнаружить тканевую гипоперфузию и оценить тяжесть шока. Иммунограмма свидетельствует о расстройствах иммунной активности.

Акушерский сепсис следует дифференцировать с гестозами, амниотической эмболией и тромбоэмболией лёгочной артерии, острыми инфекциями (тяжёлым гриппом, бруцеллёзом, тифом, малярией, милиарным туберкулёзом), острым панкреатитом, лейкозами, лимфогранулематозом. Для дифференциальной диагностики может потребоваться консультация кардиохирурга, инфекциониста, фтизиатра, онкогематолога.

Лечение акушерского сепсиса

Лечебные мероприятия проводятся в условиях гинекологического или обсервационного акушерского отделения, больные с тяжёлыми формами сепсиса переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение комплексное, включает хирургические и консервативные методы и направлено на борьбу с инфекцией и коррекцию витальных функций:

  • Инфузионная терапия. Лечение предусматривает коррекцию гомеостатических расстройств (гипотонии, коагулопатии, нарушений кислотно-щелочного и водно-солевого и обмена, дефицита ОЦК), восстановление тканевой перфузии, дезинтоксикацию. С этими целями вводятся солевые и коллоидные растворы, альбумин, криоплазма, инотропы и вазопрессоры.
  • Антибактериальная терапия. Направлена на уничтожение инфекционного агента с целью блокировки воспалительного каскада. Стартовое лечение включает внутривенное введение комбинации препаратов широкого спектра. После выделения возбудителя приступают к этиотропной антибиотикотерапии.
  • Хирургическое лечение. Ликвидация гнойных очагов повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает прогноз. Лечение предполагает санацию первичного и вторичных очагов – вскрытие и опорожнение абсцессов, кюретаж, вакуум-аспирацию или удаление матки (гистерэктомию).

В случае необходимости проводится искусственная вентиляция лёгких, энтеральное питание пациентки. Дополнительные методы интенсивной терапии включают применение кортикостероидов, выполнение хирургической детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация) после оперативного лечения нагноений, иммунотерапию.

Прогноз и профилактика

На ранних стадиях, когда не развились выраженные признаки СПОН, устойчивая гипотензия и ДВС-синдром, прогноз благоприятный. При развитии септического шока смертность может достигать 65% (в среднем – 45%). Профилактические мероприятия состоят в своевременном лечении воспалительных заболеваний (как на этапе планирования, так и в течение беременности), борьбе с внебольничными вмешательствами (внутриматочными и вагинальными манипуляциями, криминальными абортами, домашними родами), рациональной превентивной антибиотикотерапии при оперативных вмешательствах, полноценном питании, стабилизации уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector